Материалы и методы
Исследование было представлено на научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) в 2021 году.
Тикагрелор является антиагрегантом первой линии для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), но примерно у 10% пациентов при ОКС потребуется операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Серьезной проблемой среди пациентов, которым требуется операция шунтирования, является периоперационное кровотечение, и было показано, что пациенты, перенесшие экстренное шунтирование в течение 24 часов после последней дозы тикагрелора, имеют более высокие показатели смертности.
Соответственно, рекомендации предполагают обязательный период ожидания для пациентов, которым не требуется срочная операция по шунтированию.
Текущие североамериканские руководящие принципы предлагают период ожидания не менее 5 дней после прекращения приема тикагрелора перед операцией шунтирования.
Напротив, обновленные европейские и японские рекомендации предполагают, что период ожидания должен составлять 3 дня.
Отмечается, что все рекомендации основаны на когортных и фармакодинамических исследованиях без рандомизированных доказательств.
Фармакодинамические исследования показали, что через 48 часов после приема последней дозы тикагрелора уровень ингибирования тромбоцитов снижается до тех же уровней, что и при длительном лечении клопидогрелом, более слабым антиагрегантным препаратом, а через 120 часов (5 дней) эффект препарата полностью сходил на нет.
В исследование RAPID CABG были включены 143 пациента с ОКС, которые получали тикагрелор и нуждались в операции АКШ.
Пациенты со стентированием по поводу основных поражений, нуждающиеся в срочной операции (менее чем через 24 часа после обращения) и пациенты, которым требуется операция на клапане, были исключены.
3 пациента отказались от операции, а несколько других перенесли операцию вне установленного временного окна, поэтому результаты были основаны на анализе пациентов, которым была сделана АКШ в назначенное временное окно: 65 пациентов в группе ранней АКШ и 58 пациентов в группе отсроченной АКШ.
Среднее время от последней дозы тикагрелора до операции составляло 3 дня в группе ранней процедуры и 6 дней в группе отсроченной процедуры.
Первичным результатом исследования было тяжелое или массивное кровотечение по Универсальному определению периоперационного кровотечения (UDPB) класса 3 или 4.
Это определялось как переливание более 5 единиц эритроцитарной массы или плазмы в течение 24 часов после хирургического вмешательства, дренаж из грудной клетки объемом более 1000 мл в первые 12 часов и повторная операция в связи с кровотечением.
Результаты
-
Результаты показали одинаковое количество серьезных, опасных для жизни, кровотечений в группах с ранней и отсроченной операцией и достигли конечной точки не меньшей эффективности, но в исследовании был небольшой размер выборки и небольшое количество событий.
-
«Следовательно, необходимы более масштабные испытания, чтобы подтвердить эти важные и обнадеживающие результаты».
-
Реактивность тромбоцитов в тесте VerifyNow показала большую остаточную антитромбоцитарную активность в группе раннего вмешательства с уровнями реакционных единиц P2Y12 (PRU) 200 (против 251 в отсроченной группе).
-
Этот тест измеряет степень агрегации тромбоцитов в присутствии препаратов-ингибиторов P2Y12, при этом более низкие уровни PRU указывают на более сильные антиагрегантные эффекты.
-
Результаты показали, что у 4,6% пациентов в группе раннего хирургического вмешательства было первичное кровотечение по сравнению с 5,2% в группе отсроченного хирургического вмешательства, что соответствует критериям не меньшей эффективности (P = 0,0253 - не меньшей эффективности).
-
Отдельные компоненты первичной конечной точки показали 3 события кровотечения класса 3 (тяжелые) в обеих группах и ни одного кровотечения класса 4 (массивные) ни в одной из групп.
-
Что касается других исходов кровотечений, кровотечение TIMI CABG произошло у 2 пациентов (3,1%) в группе раннего хирургического вмешательства по сравнению с отсутствием данного события в группе отсроченного лечения; кровотечение BARC 4 произошло у 2х пациентов (3,1%) в «ранней» группе по сравнению с отсутствием в «отсроченной» группе; кровотечений BARC 5 не было ни в одной из групп.
-
Ишемические события до операции произошли у 6 пациентов (8,7%) в группе отсроченного лечения (1 инфаркт миокарда [ИМ], 4 случая рецидивирующей ишемии и 1 желудочковая тахикардия) по сравнению с отсутствием данных событий в группе раннего вмешательства.
-
Кумулятивные 6-месячные ишемические события произошли у 9 пациентов (13,0%) в «отсроченной» группе по сравнению с 4 пациентами (5,6%) в «ранней» группе, причем разница была обусловлена нефатальным ИМ и рецидивирующей коронарной ишемией.
-
В обеих группах не было смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, и была зафиксирована 1 смерть от всех причин в обеих группах.
-
Пациенты, перенесшие раннюю операцию, также имели более короткую госпитализацию со средней продолжительностью пребывания в больнице 9 дней по сравнению с 12 днями в группе отсроченной операции.
-
Включение данных о реактивности тромбоцитов способствует индивидуализации ведения пациента.
-
Однако испытание было недостаточно мощным, с небольшим количеством событий, которые повлияли на первичный результат, что в свою очередь привело к некоторой неопределенности в результатах.
Заключение
Согласно новому рандомизированному исследованию, пациенты с ОКС, принимавшие антиагрегантный препарат тикагрелор и нуждающиеся в операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), могут безопасно пройти процедуру раньше, чем обычно прописывается в рекомендациях.
Исследование RAPID CABG показало, что раннее хирургическое вмешательство через 2–3 дня после прекращения приема тикагрелора не приводило к возникновению более тяжелого или массивного периоперационного кровотечения по сравнению с ожиданием перед процедурой в течение 5–7 дней.
Также не было значительных различий в отношении кровотечений типа 4 или 5: результаты TIMI CABG и Bleeding Academic Research Consortium (BARC).
Пациенты в группе отсроченного лечения имели численно большее количество ишемических событий, требующих более раннего хирургического вмешательства и более длительного пребывания в больнице.
Таким образом, результаты исследования RAPID CABG «могут повлиять на будущие версии североамериканских рекомендаций в отношении времени ожидания до операции шунтирования» для пациентов, получающих тикагрелор, и «результаты также могут повысить уровень доказательности в европейских и азиатских рекомендациях».
Источник: medscape.com/viewarticle/962898#vp_1