Вальпроат во время беременности: что нового?

В ходе крупнейшего на сегодняшний день исследования  в данной области было выявлено, что  терапия вальпроевой кислотой во время беременности связана с двукратным повышением риска развития расстройств  аутистического спектра (РАС), а также с двукратным повышением риска синдрома дефицита внимания  и гиперактивности (СДВГ)  у потомства.

Данное исследование имело ряд преимуществ: в исследование была включена крупная выборка, наблюдение за пациентами было длительным, также было обращено внимание на факторы, которые не учитывались ранее, в частности  степень тяжести эпилепсии у матери, наличие патологии со стороны отца. 
Исследователи обнаружили, что среди детей, чьи матери принимали ламотриджин во время беременности (другой противосудорожный препарат), не было выявлено значительного повышенного риска развития РАС или СДВГ в последующем.
 
Вальпроат считается препаратом первой линии для лечения генерализованной эпилепсии, но ламотриджин не уступает ему по эффективности. Женщинам, планирующим беременность, полезно рассмотрение ламотриджина в качестве альтернативной терапии эпилепсии. 
Исследование было опубликовано  28 октября в интернет-журнале Neurology.
Исследование включило в себя  14 614 детей, родившихся у женщин с эпилепсией в период с 1 января 1996 г. по 31 декабря 2011 г., наблюдение за которыми продолжалось вплоть до 31 декабря 2013 г.
Со слов пациенток, около 23% женщин принимали противосудорожную терапию  в течение первого триместра беременности. Факт приема препаратов был подтвержден рецептурными бланками.

 Наиболее часто  применялись: карбамазепин (10%), ламотриджин (7%) и вальпроевая кислота (5%).
Связь между использованием противосудорожной терапии  на ранних сроках беременности и аутизмом или СДВГ, диагностированным специалистом, изучалась с помощью шведских национальных регистров и рецептурных бланков. Оба исхода были рассмотрены только в случае постановки диагноза у детей старше двух лет. 
Также было оценено наличие психиатрических диагнозов у обоих родителей, использование матерью других лекарственных средств во время беременности, с акцентом на антидепрессанты, анксиолитики, антипсихотики, стабилизаторы настроения и обезболивающие. Исследователи изолировали  связь клинических проявлений и приема противосудорожной терапии, потенциальное влияние других препаратов было исключено. 
После внесения поправок результаты показали, что дети, матери которых сообщили о приеме какого-либо противоэпилептического препарата, имели повышенный риск РАС и, в меньшей степени, СДВГ, по сравнению с детьми, матери которых не принимали подобные препараты во время беременности.
Дети, рожденные женщинами, которые принимали монотерапию, имели отношение рисков для РАС 1,52 (95% ДИ, 1,12–2,07); для СДВГ -  1,27 (95% ДИ, 1,02–1,58).
Врожденные пороки, осложнения
Использование вальпроевой кислоты во время беременности связано с различными осложнениями, включая врожденные дефекты у младенцев. По этой причине в клинических рекомендациях настоятельно не рекомендуется использовать препарат женщинами детородного возраста, за исключением случаев, когда это необходимо для лечения судорог. 

 Уникальным аспектом этого нового исследования явилось то, что была произведена попытка учесть использование вальпроата беременными женщинами с более тяжелой эпилепсией, сделав поправку на госпитализации, связанные с эпилепсией, за год до зачатия.
В качестве  монотерапии ламотриджин не был связан с каким-либо повышенным риском РАС (HR, 0,66; 95% ДИ, 0,27–1,58) или СДВГ (HR, 1,00; 95% ДИ, 0,59–1,69). Связь карбамазепина  с СДВГ была слабой и статистически недостоверной (ОР 1,26; 95% ДИ 0,88–1,79).
Анализ чувствительности показал, что исключение взаимодействия бензодиазепинов с иными препаратами, изменение необходимого минимального возраста для постановки диагноза РАС и СДВГ до 4 лет и ограничение выборки детьми, рожденными женщинами, у которых была диагностирована эпилепсия в течение 10 лет до родов, не приводит к изменению первичных выводов относительно использования какого-либо противоэпилептического средства.

Выводы
Исследователи не смогли исключить все источники влияния на результаты.
Вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин имеют различные показания к применению, поэтому подтип эпилепсии может усложнять существующие ассоциации. Все три препарата можно использовать в качестве нормотимиков. Несмотря на коррекцию исследуемой когорты все же возможно, что симптомы расстройства настроения могут искажать ассоциации.
Генетические факторы также могут приводить к запутанным ассоциациям - исследования показали генетическое совпадение между эпилепсией, РАС и СДВГ.
Кроме того, возникли сложности при наличии диагноза РАС и СДВГ у родителей. Учитывая тот факт, что эти расстройства передаются по наследству, это может быть вероятным источником  противоречий в настоящем исследовании.

Несмотря на то, что результаты исследования не могут быть обобщены для населения за пределами Швеции, по мнению авторов, нет оснований полагать, что потенциальные патофизиологические механизмы будут отличны в разных странах.
В последующем планируется рассмотрение дозозависимого эффекта противосудорожных препаратов, эффекты политерапии и комбинации противоэпилептических препаратов с другими классами лекарств.

Источник:
medscape.com/viewarticle/940174#vp_1