Актуальность
Соотношение пользы и риска пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек (ХБП) 4–5-й стадии, не получающих диализ, остается неопределенным. Такие пациенты имеют одновременно высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений и недостаточно представлены в рандомизированных клинических исследованиях антикоагулянтов.
Целью исследования было сравнить эффективность и безопасность апиксабана, варфарина и отсутствия пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и ХБП 4–5-й стадии, не получающих диализ.
Методы
Проведено ретроспективное когортное исследование с эмуляцией трехгруппового целевого клинического испытания. Использовали данные Medicare за 2013–2022 годы и базы Optum Clinformatics Data Mart за 2013–2025 годы.
В исследование включали пациентов с фибрилляцией предсердий и ХБП 4-й или 5-й стадии, ранее не получавших диализ. Сравнивали начало терапии апиксабаном или варфарином с отсутствием пероральной антикоагулянтной терапии, а также апиксабан непосредственно с варфарином.
Для уменьшения различий исходных характеристик между группами применяли взвешивание на основе оценки склонности.
Первичными исходами были госпитализация по поводу большого кровотечения, ишемический инсульт и комбинированный исход, включавший оба события.
Результаты
В исследование вошли 14 712 пациентов, начавших прием апиксабана, 6335 пациентов, начавших прием варфарина, и 21 005 пациентов, не получавших пероральные антикоагулянты. Средний возраст составлял около 78–80 лет.
По сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии применение апиксабана ассоциировалось с:
- более высоким риском большого кровотечения — ОР 1,32 (95% ДИ 1,11–1,58), абсолютная разница 17,16 дополнительных события на 1000 человеко-лет;
- более низким риском ишемического инсульта — ОР 0,46 (95% ДИ 0,32–0,66), абсолютная разница −12,67 события на 1000 человеко-лет;
- отсутствием статистически значимого различия по комбинированному исходу — ОР 1,05 (95% ДИ 0,89–1,22).
Таким образом, апиксабан был связан примерно с 54%-м относительным снижением риска ишемического инсульта, однако одновременно с 32%-м относительным повышением риска больших кровотечений по сравнению с отсутствием антикоагуляции.
- Для варфарина по сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии наблюдалось более чем двукратное повышение риска большого кровотечения — ОР 2,44 (95% ДИ 2,06–2,88). Статистически значимого снижения риска ишемического инсульта выявлено не было — ОР 0,87 (95% ДИ 0,61–1,22). Риск комбинированного исхода был выше — ОР 1,95 (95% ДИ 1,69–2,26).
- При прямом сравнении двух антикоагулянтов апиксабан имел более благоприятный профиль, чем варфарин: его применение ассоциировалось с меньшим риском как большого кровотечения (ОР 0,55; 95% ДИ 0,46–0,65), так и ишемического инсульта (ОР 0,50; 95% ДИ 0,33–0,78).
Заключение
У пациентов с фибрилляцией предсердий и ХБП 4–5-й стадии, не получающих диализ, применение апиксабана по сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии ассоциировалось с существенно меньшим риском ишемического инсульта, но одновременно с повышенным риском больших кровотечений.
Варфарин был связан с выраженным повышением риска больших кровотечений без статистически значимого снижения риска ишемического инсульта. При непосредственном сравнении апиксабан был связан с меньшим риском как кровотечений, так и ишемического инсульта по сравнению с варфарином.
Источник: Chen Q, Singer DE, Fu EL, et al. Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced CKD Not Requiring Dialysis. JAMA Netw Open. 2026;9(9):e2632225. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.32225.