ИНТЕРНИСТ

Общественная Система
усовершенствования врачей

ЧКВ или АКШ при стенозе ствола левой коронарной артерии: результаты 5-летнего наблюдения за участниками исследования EXCEL
ПУБЛИКАЦИИ

ЧКВ или АКШ при стенозе ствола левой коронарной артерии: результаты 5-летнего наблюдения за участниками исследования EXCEL

Актуальность

Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) является прогностическим показанием к выполнению реваскуляризации у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.

Действующие рекомендации по реваскуляризации миокарда уравнивают процедуры аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) при низкой сложности поражения коронарных артерий (<22 баллов по шкале SYNTAX) – оба способа реваскуляризации имеют Iкласс и уровень доказанности А.

Однако исследования, сравнившие АКШ и ЧКВ при поражении ствола ЛКА, имели относительно небольшой период наблюдения, что, по мнению некоторых специалистов, являлось существенным ограничением при их интерпретации. В связи с чем интерес представляли отдаленные исходы у пациентов – участников рандомизированных исследований по сравнению ЧКВ и АКШ при стенозе ствола ЛКА.

           

Методы

Рандомизированное открытое исследование EXCELвыполнялось в период с сентября 2010 по март 2014 и включило в общей сложности 1905 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца из 17 стран. Главным критерием включения было наличие стеноза ствола ЛКА 70% и более при визуальной оценке или 50-70% при визуальной оценке в случае неинвазивного или инвазивного подтверждения гемодинамической значимости стеноза. Количество баллов по шкале SYNTAXдолжно было составлять 32 и менее.

Все пациенты были рандомизированы на две группы – ЧКВ (948 пациентов) и АКШ (957 пациентов).

Комбинированная первичная конечная точка включила смерть от всех причин, инсульт или инфаркт миокарда.

 

Результаты

  • Пятилетний период наблюдения завершили 93.2% пациентов из группы ЧКВ и 90.1% - из группы АКШ.

  • Частота наступления первичной конечной точки статистически значимо не отличалась между двумя группами и составила 22% и 19.2% для групп ЧКВ и АКШ, соответственно [разница – 2.8 процентных пункта; 95% доверительный интервал (ДИ) -0.9-6.5; p=0.13]. Причем относительный риск ее наступления варьировал в зависимости от продолжительности наблюдения. Так, ожидаемо, что в первые 30 дней он составил 0.61 с 95% 0.42-0.88 в пользу ЧКВ, с 30 дня до 1 года – 1.07; 95% ДИ 0.68-1.70 и в период от 1 года до 5 лет – 1.61; 95% ДИ 1.23-2.12 в пользу АКШ. Таким образом, преимущество ЧКВ на начальном этапе нивелировалось по мере увеличения продолжительности наблюдения.

  • В заранее запланированном анализе подгрупп не было выявлено преимуществ какой-либо стратегии у пациентов с сахарным диабетом, снижением фракции выброса левого желудочка, выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации и более сложной анатомией поражения коронарных артерий (23-32 балла по шкале SYNTAX).

  • Из вторичных конечных точек обращало внимание, что смерть от всех причин наступала чаще в группе ЧКВ (13% против 9.9%), тогда как цереброваскулярные события – в группе АКШ (3.3% против 5.2%). Однако авторы призывают к осторожности при интерпретации этих данных ввиду недостаточной для их прицельной оценки мощности исследования и множественных сравнений.

 

Заключение

Таким образом, результаты представленного наблюдения за участниками исследования EXCEL продемонстрировали равенство ЧКВ и АКШ как методов реваскуляризации ствола ЛКА при низкой или промежуточной анатомической сложности поражения коронарных артерий относительно частоты наступления комбинированного показателя смерти, инсульта и инфаркта миокарда даже в отдаленном периоде (5 лет).

Вероятно, выбор методики реваскуляризации в подобных клинических ситуациях должен основываться на предпочтениях пациента и опыте выполнения ЧКВ и АКШ при стволовом поражении в конкретном центре.

 

Источник:

1.      Neumann F, Sousa-Uva M, Ahisson A, Alfonso F, Banning A, Benedetto U, et al. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.

2.      Stone G, Kappetein A, Sabik J, Pocock S, Morice M, Puskas J, et al. N Engl J Med. 2109. doi: 10.1056/NEJMoa1909406. [Epub ahead of print].

(0)