Актуальность
Потальная гипертензия, развивающаяся у больных циррозом печени, приводит к развитию кровотечений и зварикозно расширенных вен пищевода, асциту, печеночной энцефалопатии и смерти. Лекарственная терапия портальной гипертензии направлена на снижение печеночного потока крови и уменьшение сердечного выброса. Так. продемонстрировано, что у лиц, у которых удается снизить градиент венозного печёночного давления (ГВПД) на 20% или добиться его значения <12 мм рт. ст. значительно снижается риск кровотечения.
Неселективные β-блокаторы, к примеру, пропранолол и надолол, показали свою эффективность в первичной и вторичной профилактике кровотечений из вен пищевода и снижении смертности. Несмотря на то, что неселективные β-блокаторы включены в текущие клинические рекомендации по первичной профилактике пищеводных кровотечений, только в нескольких исследованиях показано достижение необходимого ГВПД.
В недавно опубликованном мета-анализе показано, что карведилол (блокатор бета- и альфа1-адренорецепторов) снижает портальное давление эффективнее, чем пропранолол. В этой связи было инициировано настоящее исследование, целью которого было оценить влияние карведилола на ГВПД у больных с циррозом и тяжелой портальной гипертензией по сравнению с пропранололом.
Методы
В рандомизированное мультицентровое исследование были включены 110 индивидуумов в возрасте 20-70лет с циррозом печени и варикозно расширенными венами пищевода 2 и 3 степени с изначальным ГВПД >12 мм рт. ст. Они были рандомизированы в 2 группы: карведилол 6,25 мг с последующим увеличением до 12,5 мг один раз в день или пропранолол 20 м г 2 раза в день с последующей титрацией дозы до 160-320 мг.
Первичной конечной точкой исследования было выбрано снижение ГВПД ≥20% по сравнению с изначальным показателем или достижение его уровня <12 мм рт. ст.
Результаты
В анализе intention-to-treat не было выявлено статистически значимых отличий по достижению первичной конечной точки (49.1% в группе карведилола и 30,9% в группе пропранолола, P=0.08). Однако среди пациентов с терминальной стадией печеночной недостаточности (индекс MELD ≥15) пациенты, получавшие карведилол, имели достоверно лучший ответ на терапию 58,3% vs. 0%; P=0.005). Обращало на себя внимание преимущество карведилола у пациентов с суммой баллов по шкале Child-Pugh ≥9 (46.2 vs. 0%; P=0.046).
Наличие асцита оказывало значительное влияние на результаты лечения (51.5 vs. 24.2%; P=0.042).
Индекс MELD ≥15 был единственным предиктором ответа на лечение в анализе post hoc после учета основных факторов риска (P=0.005).
Анализ безопасности показал, что серьезные нежелательные реакции чаще возникали на фоне приема карведилола, хотя частота лекарственно индуцированных побочных явлений не различалась между группами.
Заключение
Карведилол не показал четкого превосходства перед пропранололом, однако имеется ряд преимуществ у больных с тяжелым прогрессирующим циррозом с индексом MELD ≥15 в снижении портальной гипертензии.
Источник: Sang G Kim. Am J Gastroenterol 2016; 111:1582–1590.