Результаты рандомизированного исследования PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction).
Предпосылки к проведению исследования
Выполнение чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, приводит к улучшению прогноза больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Однако роль одновременного выполнения ЧВКА в стенозированных участках других коронарных артерий, которые не кровоснабжают зону инфаркта, оставалась неизвестной (профилактическое чрескожное вмешательство на коронарных артериях).
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что выполнение профилактического ЧВКА одновременно с вмешательством на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, приведет к снижению комбинированного показателя смертности от любой причины, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии.
Схема исследования
Многоцентровое рандомизированное слепое исследование с применением слепого метода при оценке клинических исходов, которое было выполнено в Соединенном Королевстве; средняя продолжительность наблюдения 23 мес.
Больные
В исследование включали последовательно госпитализированных больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST любого возраста, у которых при выполнении экстренного чрескожного вмешательства на коронарных артериях выявлялось поражение многих коронарных артерий. В исследование включали только больных с ОИМпST (включая трех больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса), поскольку в отличие от больных с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у таких больных обычно можно точно определить, какая коронарная артерия кровоснабжают зону инфаркта (часто имеется окклюзия такой коронарной артерии), и легко отличить ее от коронарных артерий, которые кровоснабжают другие участки миокарда.
Больных включали в исследование после выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжавшей зону инфаркта, во время пребывания в операционной. Допускалось включение больных в исследование только в случае успешного выполнения ЧВКА в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей область инфаркта, и наличием участка стеноза на 50% или более в одной или более коронарной артерии, которые не кровоснабжают зону инфаркта, при условии предполагаемой возможности коррекции таких стенозов с помощью чрескожного вмешательства на коронарных артериях. По мнению лечащего врача чрескожное вмешательство на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, а также профилактическое ЧВКА должно было быть приемлемой тактикой.
Критерии исключения: кардиогенный шок; невозможность подписать информированное согласие по любой причине; ранее выполненное коронарное шунтирование; наличие стеноза 50% или более в таких участках коронарной артерии, не кровоснабжающих зону инфаркта, как ствол левой КА или устье левой передней нисходящей артерии и огибающей коронарной артерии (поскольку при таком поражении КА показано коронарное шунтирование); единственное поражение коронарной артерии, не кровоснабжающей зону инфаркта в виде ее хронической полной окклюзии (учитывая мнение о том, что выполнение ЧВКА в таких случаях редко бывает эффективным).
Вмешательство
После выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях в пораженном участке коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, больных распределяли в группу одновременного выполнения профилактического ЧВКА в участках стенозирования на 50% или более коронарных артерий, которые не кровоснабжали зону инфаркта (группа профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях) и группу контроля, в которой такие вмешательства не выполнялись (группа контроля). В каждом исследовательском центре применялась блоковая рандомизация по 4 больных в каждом блоке. Все другие решения по поводу выбора терапии больных принимались по усмотрению лечащего врача.
В отсутствие стенокардии не рекомендовалось выполнение ступенчатого чрескожного вмешательства на коронарных артериях (т.е. вмешательства в стенозированных участках КА, которые не были выполнены при первом ЧВКА). При развитии стенокардии, устойчивой к лекарственной терапии, во всех случаях требовалось обследование для подтверждения ишемии миокарда с помощью объективных методов и соответственно установления диагноза устойчивой к лечению стенокардии. Только в случае подтверждения такого диагноза больному должно было быть выполнено чрескожное вмешательство на коронарных артериях для устранения симптомов стенокардии.
Информацию о больных через 6 недель после рандомизации, а далее один раз в год обычно получали во время посещения больным исследовательского центра, но в некоторых случаях с помощью контакта по телефону. При каждом посещении исследовательского центра больных обследовали и регистрировали электрокардиограмму, а также получали информацию о развитии оцениваемых клинических исходов, включая дату его развития, которая должна была подтверждаться соответствующими записями медицинской документации, заполненной во время пребывания больного в стационаре. Больных регистрировали в базе данных медицинской исследовательской информационной службы, а свидетельства о смерти автоматически посылались исследователям.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной: комбинированный показатель смертности от осложнений заболевания сердца, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии. Кроме того, в ходе выполнения анализа основного показателя оценивали в отдельности и частоту развития каждого из включенных в него неблагоприятных исходов.
Дополнительные показатели: смертность от причин, не связанных с заболеванием сердца; частота выполнения повторной реваскуляризации (чрескожное вмешательство на коронарных артериях и КШ). Все случаи развития неблагоприятных исходов, включенных в основной и дополнительной показатели, оценивались независимыми экспертами (кардиологом и кардиохирургом) в отсутствие информации о результатах распределения больных в группы применения определенной тактики лечения. Эти эксперты оценивали все случаи развития неблагоприятных исходов сначала по отдельности, а затем вместе, для каждого и пяти исследовательских центров. Результаты оценок принимали после согласования. В случае несовпадения мнения учитывали общее решение.
Результаты
В период с 2008 по 2013 г. в пяти исследовательских центрах Соединенного Королевства в исследование было включено 465 больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST (включая трех больных с блокадой левой ножки пучка Гиса): в группе профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях и группу контроля 234 и 231 больной. В январе 2013 г. члены комитета по наблюдению за данными и безопасностью приняли решение о том, что полученные данные достаточны для того, чтобы сделать определенное заключение, в связи с чем исследование было прекращено досрочно.
В ходе наблюдения, продолжительность которого в среднем достигала 23 месяца, неблагоприятные исходы, включенные в основной комбинированный показатель смертности от осложнений заболевания сердца, а также частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или устойчивой к лечению стенокардии в группе профилактического чрескожного вмешательства на коронарных артериях и группе контроля развились у 21 и 53 больных соответственно, а частота развития таких исходов достигала 9 и 23 случаев на 100 больных соответственно (отношение риска 0,35 при 95% ДИ от 0,21 до 0,58; p<0,001). Отношение риска для смертности от осложнений заболевания сердца достигало 0,34 при 95% ДИ от 0,11 до 1,08); для частоты развития несмертельного инфаркта миокарда — 0,32 при 95% ДИ от 0,13 до 0,75; и для устойчивой к лечению стенокардии — 0,35 при 95% ДИ от 0,18 до 0,69.
Вывод
У больных с острым инфарктом с подъемом сегмента ST и поражением многих коронарных артерий, которым выполняют ЧВКА в пораженном участке КА, кровоснабжающей зону инфаркта, одновременное выполнение профилактического чрескожного вмешательства на участках коронарной артерии, которые не кровоснабжали зону инфаркта, с выраженным стенозом приводило к статистически значимому снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с выполнением изолированного вмешательства только на коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта.
Источник: Wald D.S., J.K. Morris, Wald N.J., et al. Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1305520