Не смотря на повсеместное применение метилпреднизолона для лечения мышечно-скелетной боли, не существует систематических обзоров, которые изучали такой побочный эффект как грибковая инфекция, возникающая после инъекционного введения препарата. Возможно это связано с тем, что такая ситуация бывает редкой и в основном, инфицирование носит бактериальный характер.
В данном исследовании приведены данные о вспышке грибкового менингита и других инфекций, возникших после инъекций ацетата метилпреднизолона в США.
Методы
18 сентября 2012 года в Tennessee Department of Health обратилась 56-летняя женщина с аспергиллезным менингитом. У пациентки не было никаких известных факторов риска для развития грибковой инфекции, но 46 дней назад по поводу боли в поясничной области ей амбулаторно в хирургическом центре проводилась эпидуральная инъекция глюкокортикоида. 25 сентября сотрудники Tennessee Department of Health совместно с Centers for Disease Control and Prevention (CDC) выявили еще 7 пациентов с менингитом, которые лечились в том же амбулаторном учреждении. Изначально проведенные посевы спинномозговой жидкости дали отрицательный результат, однако клинические симптомы заболевания были точно такими же, как и у первой пациентки.
Обращало на себя внимание, что все пациенты получали эпидуральные инъекции 80 мг ацетата метилпреднизолона, который был приобретен в одной и тоже аптеке. Другими веществами и инструментами, которые использовались у пациентов, являлись: повидон-йод, лидокаин, спинальные иглы и эпидуральные комплекты для анестезии.
26 сентября 2012 года после обращения сотрудников центра в FDA были отозваны все флаконы метилпреднизолона 3 партий, которые могли быть инфицированными из 76 лечебных учреждений США. 28 сентября появилось сообщение из другого амбулаторного центра (North Carolina) о развитии менингита у пациента, для лечения которого использовался метилпреднизолон той же партии.
В ходе проверки всех флаконов были выявлены споры грибов: Exserohilum rostratum, Rhodotorula laryngis , Rhizopus stolonifer, Cladosporium cladosporioides и Paecilomyces formosus. В одной из партий были также обнаружены несколько видов бацилл.
Вышеперечисленные аспекты положили начало исследованию, целью которого являлось оценить последствия вспышки грибковой инфекции.
Результаты
В трех партиях ацетата метилпреднизолона было 17 675 флаконов препарата, который был закуплен 76 медицинскими учреждениями в 23 штатах США. Потенциальный риск развития грибковой инфекции был у 13 534 пациентов, 89% из которых (n=12 068) получали эпидуральные, спинальные или параспинальные инъекции и 12% (n=1648) внутривенные инъекции. К 19 октября 2012 года 99% всех пациентов были информированы о возможных побочных эффектах.
К 1 июля 2013 года было выявлено 749 случаев в 20 штатах, из которых 61(8%) закончился летальным исходом. Из 749 пациентов у 323 (43%) были диагностированы спинальные или параспинальные инфекции, у 233 (31%) был выявлен только менингит. У 151 пациента (20%) менингит сочетался со спинальной или параспинальной инфекцией, у 33 (4%) был септический артрит и у 40 пациентов (5%) - инсульт, возникший после перенесенного менингита.
Средний возраст пациентов составлял 64 года (от 15 до 97 лет), 59% (n=432) были женщины.
Наиболее часто встречающимися клиническими симптомами менингита были: головная боль (в 88% случаев) и ригидность затылочных мышц (49%). У пациентов, которым назначались спинальные или параспинальные инъекции первыми признаками заболевания являлись боль в спине (63%) и головная боль (36%). У 84% больных, которым проводились внутривенные инъекции, отмечались боль в местах введения метилпреднизолона.
Средний инкубационный период (время от последней инъекции до установления диагноза) составлял 47 дней. Самый длинный инкубационный период составлял 65 дней и наблюдался у пациентов, которым проводились внутривенные инъекции, самый короткий – в среднем 24 дня – у пациентов с инсультом.
На 1 июля 2013 года в 153 случаях (20%) была выявлена грибковая инфекция, вызванная E. Rostratum, в одном случае - Aspergillus fumigatus.
Обсуждение
В данной публикации описаны эпидемиологические и лабораторные данные после вспышки грибковой инфекции, возникшей на фоне инъекций метилпреднизолоном в США. Необходимо отметить быструю реакцию специалистов здравоохранения, с помощью которой удалось выявить практически всех пострадавших и отозвать недоброкачественную продукцию с фармацевтического рынка.
Возникшее в начале предположение о внутрибольничной вспышке инфекции в хирургическом амбулаторном центре (Tennessee) не нашло своего подтверждения (подобный случай имел место на Шри-Ланке, когда инфицированными оказались спинальные иглы).
Несмотря на большое число пациентов, которые имели потенциальный риск развития грибковой инфекции (более 13 000 человек), только у 749 были обнаружены ее признаки к июлю 2013 года. Однако точку ставить еще рано и специалисты прогнозируют появление дополнительных случаев (у пациентов с длительным инкубационным периодом).
Источник: Rachel M. Smith, M.D., M.P.H., Melissa K. Schaefer, M.D., Marion A. Kainer, M.B., B.S., M.P.H., Matthew Wise, Ph.D., Jennie Finks, D.V.M., M.V.P.H., Joan Duwve, M.D., M.P.H., Elizabeth Fontaine, M.S.P.H., Alvina Chu, M.H.S., Barbara Carothers, L.P.N., Amy Reilly, R.N., Jay Fiedler, M.S., Andrew D. Wiese, M.P.H., Christine Feaster, M.S.M., Lex Gibson, B.S., Stephanie Griese, M.D., Anne Purfield, Ph.D., Angela A. Cleveland, M.P.H., Kaitlin Benedict, M.P.H., Julie R. Harris, Ph.D., M.P.H., Mary E. Brandt, Ph.D., Dianna Blau, D.V.M., Ph.D., John Jernigan, M.D., J. Todd Weber, M.D., and Benjamin J. Park, M.D. Fungal Infections Associated with сontaminated Methylprednisolone Injections. N Engl J Med 2013; 369:1598-1609October 24, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1213978.