ИНТЕРНИСТ

Общественная Система
усовершенствования врачей

Миастения Гравис: новый режим терапии
ПУБЛИКАЦИИ

Миастения Гравис: новый режим терапии

Миастения Гравис — это нарушение нервно-мышечной передачи, возникающее в результате действия аутоантител к компонентам нервно-мышечного соединения, чаще всего к рецептору ацетилхолина.
Заболеваемость колеблется от 0,3 до 2,8 на 100 000 и, по оценкам, затрагивает более 700 000 человек во всем мире.
Многих пациентов, симптомы которых не контролируются ингибиторами холинэстеразы, лечат кортикостероидами и иммунодепрессантами, обычно азатиоприном.
Специфический протокол дозирования преднизона не утвержден, но обычно его дозировку постепенно повышают до 0,75 мг / кг через день и постепенно снижают, когда достигается минимальный статус проявления (MMS - отсутствие симптомов или функциональных ограничений).
Исследователи отмечают, что этот режим приводит к высокому и продолжительному лечению кортикостероидами - часто в течение нескольких лет - со средней суточной дозой преднизона, превышающей 30 мг / день в 15 месяцев и 20 мг / день в 36 месяцев.
Поскольку длительное применение кортикостероидов часто связано со значительными осложнениями, терапевтической целью является уменьшение или даже прекращение лечения преднизоном без дестабилизации миастении.
Чтобы выяснить, могут ли различные режимы дозирования помочь пациентам с генерализованной миастенией отменить терапию кортикостероидами без ущерба для эффективности, исследователи провели исследование, в котором текущий рекомендованный режим сравнивался с подходом, в котором использовались более высокие начальные дозы кортикостероидов с последующим быстрым снижением дозы.

Материалы и методы

Исследование было опубликовано 8 февраля в журнале JAMA Neurology.
В группе с обычным медленным снижением дозы (контрольная группа) преднизолон вводили через день, начиная с дозы 10 мг, затем увеличивали на 10 мг каждые 2 дня до 1,5 мг / кг через день, но не превышали 100 мг.
Эта доза поддерживалась до достижения MMS, а затем уменьшалась на 10 мг каждые 2 недели до достижения дозы 40 мг с последующим замедлением постепенного снижения до 5 мг в месяц.
Если MMS не поддерживалось, доза преднизона через день увеличивалась на 10 мг каждые 2 недели до восстановления MMS, а снижение продолжалось через 4 недели.
В новой группе с быстрым снижением дозы преднизолон перорально был немедленно начат с 0,75 мг / кг / день, после чего последовало более раннее и быстрое снижение дозы при достижении улучшения миастении.
Были применены три различных графика постепенного снижения дозы в зависимости от улучшения состояния пациента.
Во-первых, если пациент достиг MMS через 1 месяц, доза преднизона снижалась на 0,1 мг / кг каждые 10 дней до 0,45 мг / кг / сут, затем на 0,05 мг / кг каждые 10 дней до 0,25 мг / кг / сут. , затем с уменьшением на 1 мг, при контроле продолжительности снижения дозы в соответствии с весом участника с целью достижения полного прекращения терапии кортикостероидами в течение 18-20 недель.
Во-вторых, если состояние MMS не было достигнуто через 1 месяц, но у участника наступало улучшение состояния, проводилось более медленное снижение дозы, при этом дозировка уменьшалась аналогично первому случаю, но каждое снижение производилось 1 раз в 20 дней.
Если участник достигал MMS во время этого процесса снижения, снижение дозы преднизона было аналогично последовательности, описанной в первой группе.
В-третьих, если MMS не был достигнут и состояние участника не улучшилось, начальная доза сохранялась в течение первых 3 месяцев; по истечении этого времени доза преднизона была снижена, как и во второй группе, до минимальной дозы 0,25 мг / кг / день, после чего больше не уменьшалась. Если состояние пациента улучшалось, снижение дозы преднизона следовало последовательности, описанной для второй группы.
Снижение дозы преднизона могло быть ускорено в случае серьезных побочных эффектов преднизона, в соответствии с решением врача.
В случае обострения миастении пациент был госпитализирован, и доза преднизона обычно удваивалась, или при более умеренном обострении доза была увеличена до предыдущей дозы, рекомендованной в режиме постепенного снижения дозы.
Азатиоприн в максимальной дозе 3 мг / кг / сут был прописан всем участникам.
Всего было случайным образом распределено 117 пациентов, 113 завершили исследование.
Первичным результатом была доля участников, которые достигли MMS без преднизона через 12 месяцев и не рецидивировали или не принимали преднизон между 12 и 15 месяцами.

Результаты

Первичный результат был достигнут у значительно большего числа пациентов в группе быстрого снижения дозы (39% против 9%; риск соотношение 3,61; P <0,001).

Быстрое снижение дозы позволило сэкономить в среднем 1898 мг преднизона в течение 1 года (5,3 мг / день) на пациента.

Частота обострения или ухудшения миастении существенно не различалась между двумя группами, равно как и использование плазмафереза, ВВИГ или доз азатиоприна.

Общее количество серьезных нежелательных явлений существенно не различалось между двумя группами (медленное снижение, 22% против быстрого снижения, 36%; P = 0,15).

Заключение

Результаты показали, что у пациентов с умеренной и тяжелой генерализованной миастенией, которым требуются высокие дозы преднизона, азатиоприна, широко применяемого иммунодепрессанта, может иметь место быть более быстрое и безопасное снижение дозы стероидов, что приводит к снижению кумулятивной дозы стероидов в течение года, несмотря на более высокие начальные дозы.

Польза от режима, который приводит к снижению совокупной дозы стероидов в течение года, может быть значительна для пожилых людей со многими сопутствующими заболеваниями, которые имеют более высокий риск вызванного преднизоном увеличения сердечно-сосудистых осложнений, остеопоротических переломов и желудочно-кишечных кровотечений.

Возможно, что снижение дозы преднизона будет отличаться от другого иммунодепрессанта, но, поскольку азатиоприн является обычно рекомендуемым иммунодепрессантом первой линии, эти результаты актуальны для большой части пациентов.

Лучший результат группы вмешательства мог быть связан с одним или несколькими из четырех различий в назначении преднизона: немедленное введение высокой дозы против медленного увеличения дозы преднизона; ежедневное дозирование по сравнению с дозированием через день; более раннее начало снижения дозы; и более быстрое снижение. Однако структура исследования не позволила определить, какой из этих факторов был ответственным за результаты.

Результаты исследования особенно важны для лечения миастении с поздним началом.

 

Источник:

medscape.com/viewarticle/945898#vp_1

(0)