Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы из проблем легочной гипертензии, из проблем профилактики внезапной смерти, переходим опять в сферу гастроэнтерологии. И у нас открывает секцию гастроэнтерологии Полуэктова Елена Александровна. Она расскажет о новых возможностях терапии запора, и вас ждут клинические демонстрации, а мы ждем от вас вопросов.
Михаил Гурьевич Полуэктов, доцент, кандидат медицинских наук:
– Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня я расскажу о новых возможностях терапии запора. Но прежде, чем рассказать о лечении, позвольте сказать, что эта проблема достаточно актуальная, и актуальность данной проблемы определяется в том числе распространенностью запоров в популяции. От 12% до 27% пациентов обращаются к врачу общей практики с жалобами на запор. У лиц старше 60-ти лет запор возникает в 36% случаев, в остальной популяции – в 23% случаев.
Что касается статистики в России, в Российской Федерации запором страдает 18 миллионов пациентов. Что же беспокоит пациента, если он говорит нам о том, что у него запор? Это не означает, что у данного пациента только редкая дефекация. Это обозначает, что пациент испытывает необходимость в дополнительном натуживании для совершения акта дефекации, что у пациента твердый, комковатый стул, он испытывает чувство неполного опорожнения кишечника. Иногда полностью возникает невозможность осуществить акт дефекации. Такие пациенты достаточно часто страдают от ощущения вздутия живота. И вот вы видите, что урежение дефекации – это отнюдь не первая жалоба, на которую обращают внимание такие пациенты.
Запор – это хроническое заболевание, которое значительно снижает качество жизни. Надо сказать, что впервые к врачу пациенты с запорами обращаются через четыре года от начала возникновения симптомов. Однако запор снижает качество жизни так же, как тяжелые хронические заболевания, такие как: сахарный диабет, артериальная гипертензия, депрессия и бронхиальная астма.
Чем же могут быть вызваны запоры? Запор может служить симптомом какого-либо заболевания. Во-первых, очень часто запоры возникают как следствие неправильного питания, когда человек принимает пищу, например, дважды в день – утром и вечером, или же, например, только утром. Обычно часто этим грешат молодые люди.
Достаточно часто запор встречается как побочный эффект приема медикаментов, например, таких как: блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, антидепрессанты и так далее. Запор может служить проявлением органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, новообразований, которые ведут к сужению просвета толстой кишки). Кроме того, запор может служить проявлением неврологических заболеваний, эндокринных заболеваний. И если мы не диагностируем ни одно из вышеперечисленных состояний, мы можем расценивать запор как функциональный.
И вот по результатам не так давно проведенных исследований оказалось, что функциональный запор составляет 95% от всех случаев запора в популяции. Если мы говорим о функциональном запоре, то мы должны иметь в виду, что существует три патогенетических механизма его формирования.
Во-первых, это может быть запор, связанный с замедлением транзита – это примерно в половине случаев. Это может быть синдром раздраженного кишечника с запором – это также половина случаев. И в половине случаев пациенты страдают расстройством дефекации. И следует отметить, что достаточно часто три патогенетических механизма формирования запора существуют у одного и того же пациента одномоментно. Таким образом, зачастую выделить какую-либо главную причину функционального запора бывает сложно.
Какие существуют подходы к лечению запоров на сегодняшний день? Во-первых, это общее мероприятие. Это увеличение объема потребляемой жидкости, это увеличение содержания в пищевом рационе растительной клетчатки и это увеличение физической активности.
Однако следует отметить, что в последние годы в литературе приводится все больше данных о том, что общие мероприятия не столь эффективны в лечении запоров, как это принято думать. Однако такая точка зрения пока еще базируется на не очень большом количестве проведенных исследований. Но тем не менее, наверное, следует принять во внимание тот факт, что назначение только общих мероприятий – это не панацея для лечения запора.
Какие же группы препаратов рекомендованы к применению у пациентов с хроническим запором? Во-первых, это слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Это осмотические слабительные и слабительные средства, которые стимулируют моторику кишки.
И вот что же оказалось? Оказалось, что несмотря на прием слабительных препаратов вышеперечисленных групп, при опросе почти 14 тысяч пациентов из семи стран симптомы сохраняются у чуть больше 40% пациентов, которые не принимают никаких слабительных препаратов, и у 40% пациентов, которые пользуются какими-либо слабительными препаратами. То есть эффективность вышеперечисленных групп лекарственных препаратов недостаточна для адекватного облегчения симптомов запора.
И вот что хотелось бы показать, какую информацию предоставить вашему вниманию. Вот, вы видите схематическое изображение отличия в качестве жизни у здоровых лиц и у пациентов с запорами. Светлые столбики, которые обозначены голубым цветом, это контрольная группа. И темные столбики – это пациенты, страдающие запором. И вот мы видим, что запоры приводят к общей неудовлетворенности жизнью. Запоры влияют на физическую активность. Запоры влияют на уровень тревоги. То есть пациенты, страдающие запорами, более тревожны. И кроме того, запоры влияют на уровень психологического дискомфорта. Психологический дискомфорт намного чаще испытывают пациенты, которые страдают хроническим запором.
И вот позвольте представить новый препарат, который зарегистрирован в России. Это современный энтерокинетик под названием Прукалоприд или Резолор. Данный препарат обеспечивает естественную перистальтику кишечника, приводя к расслаблению мышц дистально пищевого болюса и к сокращению мышц проксимально пищевого болюса. Такое влияние препарата достигается путем его взаимодействия с четвертым типом серотониновых рецепторов.
Насколько данный препарат эффективен? По мнению большинства пациентов, у которых длительность анамнеза запора составила почти 20 лет, и вот из этих пациентов, из группы таких больных, клинически значимый эффект, то есть увеличение количества дефекаций на одну дефекацию в неделю, был достигнут у 73% больных. И у четверти пациентов была достигнута полная нормализация частоты стула, то есть количество дефекаций оказалось больше трех в неделю.
И при этом следует отметить, что при назначении данного препарата происходит не только учащение актов дефекации, но также – вы видите столбики, которые желтые – Резолор достоверно уменьшает такие симптомы, как вздутие живота, дискомфорт в животе, боль в животе, спастическая боль в животе и также нормализует сам акт дефекации, что является крайне важным для наших пациентов.
Когда же следует ожидать эффекта после приема первой таблетки препарата? Среднее время до произвольного акта дефекации после приема первой дозы Резолора составляет 2,5 часа. На фоне дальнейшего приема препарата устанавливается индивидуальный ритм дефекаций в неделю, в зависимости от исходного состояния пациента.
Следует ли нам ожидать каких-либо побочных эффектов в том случае, когда мы назначаем пациентам этот новый энтерокинетик? На слайде вы видите профиль безопасности и переносимости Резолора. Если мы оцениваем побочные эффекты, включая первый день приема, то мы видим, что такие побочные нежелательные эффекты, как головная боль и тошнота, встречаются чуть чаще, чем у пациентов, которые принимали плацебо.
Однако если исключить из анализа первый день приема препарата, то существенных различий между приемом плацебо и Прукалопридом в формировании побочных эффектов мы не видим.
Насколько долго можно принимать данный препарат без уменьшения его эффективности? Вот вы видите результаты исследования, которое было выполнено в 2010 году. И вот к 18-му месяцу приема препарата вы видите, что эффективность его не уменьшается с течением времени. Таким образом, препарат пригоден для длительного применения.
И вот еще один достаточно немаловажный эффект. Если, допустим, пациент принимал по вашему назначению данный препарат, затем произошел перерыв в его приеме. То ли пациент решил самостоятельно сделать перерыв, или вы отменили препарат, или пациент куда-либо уехал и забыл взять его с собой. Будет ли эффективен Резолор при повторном назначении? Оказалось, что препарат будет при повторном назначении столь же эффективен, как и при первом назначении.
У взрослых начальная доза препарата составляет два миллиграмма в день. У лиц старше 65-ти лет достаточно эффективна доза один миллиграмм в сутки с увеличением до двух миллиграмм в сутки при необходимости.
Почему препарат в нашей стране пока еще зарегистрирован только для назначения женщинам? Потому что когда во всем мире проходили клинические исследования Прукалоприда, в этих исследованиях было отражено популяционное соотношение женщин и мужчин, которые страдали хроническим запором. Вот синий фрагмент столбиков – это мужчины, которые приняли участие в исследовании, и желтая часть столбиков – это женщины. Хотя никаких различий в метаболизме препарата в мужском и женском организме не выявлено. И во многих странах, включая Австралию, и в некоторых странах Европы данный препарат уже зарегистрирован для назначения его мужчинам. Я думаю, что это в скором времени произойдет и в России.
И вот группой европейских экспертов по лечению запора был предложен следующий алгоритм включения энтерокинетика в терапию хронического запора. Если пациент страдает хроническим запором, и модификация диеты и образа жизни оказалась недостаточна, пациенту назначаются слабительные препараты из групп, о которых я уже рассказала. Если препараты этих групп при первом назначении оказываются эффективны, то возможно длительное лечение.
Если же препараты такие слабительные неэффективны, то возможно сразу назначение Прукалоприда или Резолора. Если препарат эффективно устраняет симптомы, тогда он пригоден и эффективен для длительной терапии запора. Если же эффективность препарата оказывается недостаточной, тогда пациенты рассматриваются как страдающие рефрактерным запором, и ему необходимо проведение дополнительных исследований для исключения патологии аноректальной области.
Позвольте рассказать вам о том, что по мнению пациентов (было опрошено более 500 пациентов), действительно данный препарат оказывается эффективным в купировании всех симптомов запора, включая вздутие живота, включая необходимость в избыточном натуживании при дефекации и включая устранение таких симптомов, как боль в животе и вздутие живота.
Вот позвольте кратко рассказать о наших клинических наблюдениях. Мы назначали препарат пациентам, которые находятся в нашей клинике. И вот позвольте кратко рассказать вам об этом. Итак, пациентка 23-х лет обратилась к нам с жалобами на распирающую боль в животе без четкой локализации и вздутии живота, которое облегчается после опорожнения кишечника. Редкий стул – 1-2 раза в неделю, каловые массы фрагментированы, иногда с примесью слизи. Акт дефекации требует значительных усилий и часто возникают непродуктивные позывы на дефекацию. И периодически возникает ощущение кома в горле. И причем при изложении жалоб, эта молодая девушка, студентка последнего курса вуза, была преимущественно огорчена наличием вздутия живота, что, в общем-то, несколько осложняло ей жизни.
Из анамнеза заболевания известно, что пациентка наша болеет на протяжении четырех лет. Данные симптомы появились при переезде в другой город, когда она поступила в высшее учебное заведение в Москве и переехала в Москву. Она неоднократно обращалась в Москву, ей проводили обследования лабораторные, проводились исследования инструментальные. И у пациентки диагностирован синдром раздраженного кишечника с запором.
Пациентка неоднократно принимала слабительные различных групп, которые однако же не были достаточно эффективны для купирования ее симптомов. И вот она обратилась к нам в клинику осенью прошлого года. На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, проведенного ранее обследования у больной был диагностирован синдром раздраженного кишечника с запором, и мы назначили пациентке Резолор в дозе два миллиграмма в день. Мы назначили ей препарат утром, чтобы она могла принимать его до того, как уйдет на занятия в институт.
И вот пациентка принимает Резолор с сентября 2012 года. Стул у нее ежедневный, боли в животе не беспокоят. И что самое для нее важное, был купирован такой симптом, как вздутие живота. И препарат у нее был эффективен с первого дня приема.
Еще одно клиническое наблюдение. Также пациентка 32-х лет обратилась к нам в клинику с жалобами на редкий стул – 1 раз в 7-10 дней. После дефекации остается ощущение неполного опорожнения кишечника. Каловые массы плотные. Также беспокоит вздутие живота, которое облегчается после опорожнения кишечника. Снижение аппетита, слабость, утомляемость, раздражительность ее беспокоит. Также у нее обильные менструации, длящиеся по 5-7 дней.
Пациентка наша больна около 18-ти месяцев. Начало заболевания связывает с рождением ребенка. Не обследовалась в связи с нехваткой времени, поскольку воспитывает ребенка одна. Самостоятельно принимала слабительные различных групп без существенного эффекта.
При объективном обследовании нашей больной существенных отклонений от нормы мы не выявили. И вот мы проводили пациентке лабораторные и инструментальные исследования. При проведении общего анализа крови было выявлено снижение уровня гемоглобина и снижение уровня железа в сыворотке. Анализ кала на скрытую кровь оказался отрицательным, при гастроскопии существенных отклонений от нормы выявлено не было. Но вот при проведении УЗИ заведующая нашим кабинетом ультразвуковой диагностики обратила внимание на значительное удлинение сигмовидной кишки. И при проведении ирригоскопии мы также увидели дополнительную петлю сигмовидной кишки, которая занимала практически всю брюшную полость.
Таким образом, клинический диагноз нашей пациентки звучал следующим образом: долихосигма, хронический запор, гипохромная постгеморрагическая анемия, умеренно выраженная. Мы рекомендовали нашей пациентке консультацию гинеколога, назначили ей Резолор и назначили препараты железа. При консультации в нашей клинике через месяц пациентка была консультирована гинекологом. Сделано заключение о наличии внутреннего эндометриоза, назначено соответствующее лечение. И на фоне предписанного нами приема Резолора стул у нашей больной 5-6 раз в неделю, вздутие живота не беспокоит и слабость уменьшилась. Таким образом, у данной пациентки основной жалобой было урежение стула и эта жалоба тоже у нее в значительной степени облегчилась.
И очень короткое, последнее клиническое наблюдение. Больная 57-ми лет поступила к нам в клинику с жалобами на боль в левых отделах живота, вздутие живота, запоры до 3-4 дней. Стул фрагментированный, часто с примесью слизи. Больна около десяти лет. Обследована. Проводились лабораторные исследования, инструментальные исследования, при которых, собственно, ничего из ряда вон выходящего выявлено не было.
Пациентке назначались ингибиторы протонного насоса, ферменты, спазмолитики, слабительные различных групп. Однако же наша пациентка имеет очень плотный рабочий график, поэтому, к сожалению, это лечение проводилось не регулярно.
И осенью 2012 года пациентка поступила в нашу клинику. Существенных отклонений при объективном обследовании также не было выявлено. Результаты лабораторных исследований без существенных отклонений от нормы. Но при проведении ирригоскопии были выявлены дивертикулы толстой кишки.
Таким образом, мы диагностир овали у нашей пациентки дивертикулярную болезнь толстой кишки. Мы назначили ей Резолор и пробиотики. И вот на фоне лечения нам удалось добиться существенного облегчения всех симптомов нашей пациентки и значительного повышения уровня качества ее жизни.
Таким образом, действительно мы получили новые возможности в терапии запора – препарат Резолор. Данный препарат восстанавливает нормальную моторику желудочно-кишечного тракта. Препарат устраняет весь комплекс симптомов хронического запора. Доказана безопасность и хорошая переносимость препарата. Скорость наступления эффекта предсказуема. Говоря о предсказуемости эффекта, следует отметить, что пациенты не испытывают неотложных позывов на дефекацию, возникает естественный позыв на дефекацию и при этом пациент может без суеты добраться до туалета для ее осуществления. И кроме того, препарат удобен для приема: одна таблетка один раз в сутки, независимо от приема пищи.
Благодарю за внимание.