Новый метаанализ: как исключить ТЭЛА?

Материалы и методы
У пациента с подозрением на ТЭЛА диагноз ставится рентгенологически, обычно с помощью КТ, легочной ангиограммы или V / Q-сканирования.
Утвержденные инструменты клинического принятия решений, такие как шкала Уэллса или шкала Женева, могут быть использованы для выявления пациентов с низкой предтестовой вероятностью ТЭЛА, у которых первоначально можно определить уровень D-димера с последующей визуализацией, только если уровень D-димера повышен.
Новое исследование было опубликовано в Annals of Internal Medicine.
По словам авторов новой статьи, в то время как текущие диагностические стратегии у пациентов с подозрением на ТЭЛА включают использование утвержденного правила клинического принятия решения (CDR) и определение D-димера для исключения ТЭЛА без визуализационных тестов, эффективность тестов на D-димер снижается у пожилых пациентов, стационарных пациентов, онкологических пациентов и других групп высокого риска.
Целью исследования была оценка безопасности и эффективности шкалы Уэллса и пересмотренной шкалы Женева в сочетании с тестами на D-димер, а также с алгоритмом YEARS для пороговых значений D-димера.
Был проведен международный системный обзор и метаанализ данных пациентов, в который вошли 16 исследований и 20,553 пациента, причем все исследования были опубликованы в период с 1 января 1995 г. по 1 января 2021 г.
Основными результатами были безопасность и эффективность каждой из этих 3х стратегий.
В обзоре исследователи определили безопасность как 3х-месячную частоту венозной тромбоэмболии после исключения ТЭЛА без визуализации на исходном уровне.
Ученые определили эффективность как долю пациентов, у которых ТЭЛА была исключена на основании пороговых значений D-димера без визуализации.
Недавняя статья, опубликованная в JAMA, подтвердила результаты метаанализа.
В этом исследовании ученые сосредоточились на стратегии YEARS в сочетании с возрастными порогами D-димера как способе исключения ТЭЛА у PERC-положительных (PERC – критерии исключения ТЭЛА) пациентов в реанимации.
Авторы этой статьи рандомизировали 18 реанимаций по протоколу вмешательства с последующим контролем или к контролю с последующим вмешательством.
В исследуемую популяцию вошли 726 пациентов в группе вмешательства и 688 в группе контроля.
Стратегия вмешательства для исключения ТЭЛА состояла из оценки критериев YEARS и определения уровня D-димера.
Стратегия контроля состояла из определения уровня D-димера для всех пациентов с пороговым значением на уровне, скорректированном по возрасту; D-димер этих уровней потребовал визуализации грудной клетки.

Результаты

• В целом эффективность была самой высокой в ​​подгруппе пациентов в возрасте до 40 лет, составляя от 47% до 68% в этой группе.

• Эффективность была самой низкой у пациентов в возрасте 80 лет и старше (6,0–23%) и у онкологических больных (9,6–26%).

• Эффективность была выше, когда использовались пороговые значения D-димера, основанные на вероятности предварительного тестирования, по сравнению с тем, когда использовались фиксированные или скорректированные по возрасту пороги D-димера.

• По словам исследователей, ключевым выводом стала значительная вариативность диагностических стратегий.

• В целом, риск пропущенной венозной тромбоэмболии через 3 месяца был не ниже между группами (0,15% в группе вмешательства и 0,80% в контрольной группе).

• «Вмешательство было связано со статистически значимым сокращением использования методов визуализации органов грудной клетки», - пишут исследователи.

• Однако их результаты подтверждают результаты предыдущих исследований и, в частности, подтверждают безопасность вмешательства в условиях неотложной медицинской помощи, поскольку у пациентов с нулевым баллом YEARS, которые подверглись вмешательству, не было ТЭЛА.

• ТЭЛА была исключена у пациентов без критериев YEARS и с уровнем D-димера ниже 1000 нг / мл, а также у пациентов с одним или несколькими критериями YEARS и D-димером ниже порогового значения, скорректированного по возрасту (определяемого как возраст, умноженный на 10 нг / мл у пациентов в возрасте 50 лет и старше).

• При обзоре исследования JAMA с использованием критериев YEARS с скорректированными пороговыми значениями D-димера редакторы отметили, что данные были надежными и указали на 10% -ное сокращение визуализации грудной клетки.

• Прогнозируемая частота неудач обычно была самой высокой для стратегий, включающих адаптированные пороговые значения D-димера.

• Однако, в то же время, прогнозируемая общая эффективность была значительно выше с этими стратегиями по сравнению со стратегиями с фиксированным порогом D-димера.

• Учитывая, что преимущества каждой из 3х диагностических стратегий зависят от их правильного применения, исследователи рекомендуют специалистам выбрать одну стратегию для своего учреждения.

• «Следует ли клиницистам полагаться на правило Уэллса, алгоритм YEARS или пересмотренную Женевскую шкалу, зависит от местных предпочтений и опыта», - пишут авторы.

• Результаты исследования были ограничены несколькими факторами, в том числе различиями между исследованиями в оценках предикторов и анализах D-димера.

• Сильные стороны исследования включали большой размер выборки и исходные данные о предтестовой вероятности, и эти данные поддерживают использование любой из 3х стратегий для исключения ТЭЛА в определенных подгруппах без необходимости проведения визуальных тестов, пишут авторы.

• «Очевидно, что увеличение порогового значения D-димера снизит количество пациентов, которым требуется рентгенографическая визуализация (улучшенная специфичность), но это сопряжено с риском пропуска ТЭЛА (более низкая чувствительность). Стоит ли идти на этот риск?».

• Состояния, которые предрасполагают к тромбозу из-за активированного гемостаза - такие как пожилой возраст, рак, воспаление, длительная госпитализация и травмы - повышают уровень D-димера независимо от наличия или отсутствия рентгенологически очевидного тромбоза.

• Однако у таких пациентов вряд ли будут нормальные уровни D-димера независимо от используемого порогового значения.

• Адаптированные пороговые значения D-димера могут принести пользу некоторым пациентам, в том числе тем, у кого есть противопоказания или ограниченный доступ к визуализации.

• D-димер может использоваться для стратификации риска независимо от ТЭЛА, поскольку пациенты с незначительно повышенным уровнем D-димера имеют лучший прогноз, чем пациенты с более высоким повышением D-димера, даже если небольшая ТЭЛА была пропущена.

• Использование D-димера для исключения ТЭЛА с фиксированным порогом или порогом с поправкой на возраст может быть затруднено в клинических условиях другими сопутствующими заболеваниями, такими как сепсис, недавняя операция и, в последнее время, COVID-19.

• Поскольку результаты этого исследования не показывают явного преимущества одной диагностической стратегии по сравнению с другими в проанализированных подгруппах пациентов, дальнейшее проспективное прямое сравнение среди представляющих интерес подгрупп может быть полезным для принятия клинических решений.

• Слепое применение алгоритмов по отношению к каждому пациенту может быть менее подходящим или даже нежелательным в конкретных ситуациях, когда показано отклонение от правил по клиническим причинам, но комплексный подход к визуализации может потребовать много времени и проблем в условиях острой ситуации, а простой алгоритм во многих случаях может быть безопасным и эффективным.

• С точки зрения пациента, отрицательный алгоритм диагностики ТЭЛА не исключает обязанности врача рассматривать другие диагнозы, объясняющие симптомы, для которых КТ грудной клетки может быть необходима и полезна.

Заключение
Адаптированные пороговые значения D-димера, основанные на вероятности предварительного тестирования, были эффективны для исключения ТЭЛА в подгруппах лиц с высоким риском без использования методов визуализации органов грудной клетки в новом обзоре данных.

Источник: medscape.com/viewarticle/964776#vp_1