00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к нашему заключительному докладу, лекции, которую сделает Елена Александровна Полуэктова. Эта лекция будет посвящена как раз такой теме, которая, наверное, вызовет массу вопросов и нерешенных дискуссий. «Пробиотики в практике терапевта». Нужны они или нет.
Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:
– Уважаемая Оксана Михайловна! Уважаемые коллеги!
Применение пробиотиков в гастроэнтерологии при многих нозологиях оправдано. Сегодня я расскажу о применении пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника. Марина Федоровна прочла блестящую лекцию, которая послужит фундаментом для того, о чем я сейчас хочу сказать.
Что такое пробиотики. Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры.
В качестве пробиотиков чаще всего используются штаммы лакто- и бифидобактерий, а также пивоваренные дрожжи и некоторые штаммы кишечной палочки.
Подтверждена ли на сегодняшний день эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника. В 2009-м году был опубликован мета-анализ исследований, которые были выполнены в Оксфордском университете. Анализировались данные более чем за 50 лет. Были выбраны почти 500 исследований, в которых изучалась эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника.
Исследователи подходили очень строго к выбору этих исследований. В результате из 497-ми исследований было выбрано всего 14, которые были проведены с выполнением всех требований медицины, основанной на доказательствах.
В данных исследованиях оценивались следующие симптомы:
• Запор;
• Диарея;
• абдоминальная боль;
• метеоризм;
• ощущение урчания, переливания в животе у пациентов с подтвержденным диагнозом синдрома раздраженного кишечника.
Был сделан вывод, что пробиотики могут играть роль в облегчении симптомов синдрома раздраженного кишечника. Однако целесообразно проводить длительные исследования, в которых будет оцениваться тип, оптимальная доза пробиотика, а также подгруппа пациентов, у которых данные препараты будут наиболее эффективными.
03:07
Что касается самих пациентов с синдромом раздраженного кишечника. На протяжении ряда лет до недавнего времени мы считали, что в кишке у данных пациентов отмечается висцеральная гиперчувствительность и нарушение моторики.
(Демонстрация слайда).
Однако на протяжении последнего года (может быть, даже двух или трех лет) ученые всего мира выявили изменения в стенке кишки у пациентов, которые страдают СРК. Эти изменения касались изменения количества рецепторов, которые взаимодействуют с бактериальными клетками у таких пациентов. Это так называемые толл-подобные рецепторы.
Кроме того, оказалось, что у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника, нарушены контакты между эпителиоцитами. Это тоже влияет на взаимодействие макроорганизмов и микроорганизмов, которые находятся в просвете кишки.
У таких пациентов нарушен цитокиновый профиль. Присутствует неспецифическое воспаление в стенке кишки. Предположительно у таких пациентов выявляется синдром избыточного бактериального роста (о чем очень подробно рассказала нам Марина Федоровна).
В последние годы на международных конгрессах (в частности, на Европейской гастроэнтерологической неделе) очень много докладов посвящено исследованию тех или иных пробиотиков у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника. В нашей клинике мы тоже проводим такое исследование.
04:51
(Демонстрация слайда).
На этом слайде я хотела показать, что изменения, которые локализуются в стенке кишки, затем преобразуются в электрический сигнал и продвигаются дальше, через спинномозговые ганглии, задние рога спинного мозга. Это патологическое возбуждение захватывает дополнительные зоны головного мозга. Ответный сигнал, который идет к стенке кишки, является избыточным, поэтому кишка начинает неправильно сокращаться. Таким образом, формируется порочный круг симптомов у пациентов, страдающих СРК.
В нашей клинике в настоящее время мы назначаем многим нашим пациентам, которые страдают синдромом раздраженного кишечника, препарат «Флорасан» ("Florasan"). Он включает в себя:
• Лизат Saccharomyces cerevisiae;
• Bifidobacterium longum;
• Bifidobacterium bifidum;
• Lactobacillus rhamnosus.
Каждый из этих микроорганизмов по отдельности подтвердил свою эффективность у пациентов, которые страдают синдромом раздраженного кишечника.
Мне хотелось бы остановиться на нескольких клинических примерах и показать, как данный препарат работает.
Сначала мне хотелось бы сказать, что нашим пациентам, которым мы назначаем препарат «Флорасан», проводим водородный дыхательный тест с лактулозой. Чувствительность данного теста составляет 60% – 70%, специфичность – 90%.
Лактулоза – это синтетический дисахарид, который не встречается в природе. Он не расщепляется дисахаридазой у человека и подвергается гидролизу только микрофлорой толстой кишки.
Что происходит в норме. Когда лактулоза попадает в желудок, затем в тонкую кишку, а затем в толстую кишку, то ферментируется бактериями. В выдыхаемом воздухе мы можем увидеть повышение концентрации меченого водорода.
Что происходит у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. При попадании лактулозы в желудок, а затем в тонкую кишку, в случае наличия синдрома избыточного бактериального роста мы видим первый пик выдыхаемого в воздухе меченого водорода. Затем мы видим второй пик. Таким образом, мы можем сделать вывод о наличии синдрома избыточного бактериального роста.
07:20
Первый пациент, 39-ти лет. Обратился к нам с жалобами на:
• схваткообразную боль в животе, которая облегчалась после дефекации;
• вздутие живота, которое усиливалось после еды;
• учащение стула до пяти раз в сутки. Ночной диареи у пациента не было;
• стул кашицеобразный, без патологических примесей.
Из анамнеза известно, что болен он с весны 2010-го года. Ни с какими внешними причинами связать наличие своих жалоб он не может. Он обращался в поликлинику по месту жительства. Ему назначали ингибиторы протонного насоса, ферментные препараты. Однако и боль в животе, и вздутие живота, и учащение стула у него сохранялись. Он обратился в нашу клинику для того, чтобы мы провели ему обследование и назначили лечение.
Из анамнеза жизни пациента известно:
• Родился в Москве.
• Развивался соответственно возрасту.
• Вредные привычки отрицает.
• Аллергологический анамнез не отягощен.
• Работает программистом.
• Разведен.
• Отец погиб в молодом возрасте.
• Со слов нашего больного, его мать очень больна – страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, диабетом, ревматоидным артритом. Нуждается в постороннем уходе.
• Живет с мамой.
На что мы обратили внимание при обследовании нашего больного. Все было хорошо, за исключением того, что лицо его было амимичное, не выражало никаких эмоций, какие бы темы мы в разговоре с ним ни затрагивали. Речь его была монотонной. Такое общее впечатление от нашего пациента у нас осталось.
Мы ему поставили предварительный диагноз – синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
Мы провели полное обследование нашего больного (в том числе дыхательный тест с лактулозой) и выявили избыточный рост бактерий. Также мы провели ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию. Но органической патологии выявлено не было.
09:34
Мы проконсультировали нашего пациента с психиатром. Психический статус его определялся глубоким эмоциональным оскуднением, холодностью, слабой заинтересованностью в похвале, совместной деятельности, определенной странностью в суждениях.
Спонтанно жалоб на эмоциональные или психические проблемы пациент не предъявлял. Актуальных бредовых расстройств, расстройств восприятия, галлюцинаций также не выявлялось.
Таким образом, диагноз нашего пациента с точки зрения нашего психиатра звучал как шизоидное расстройство личности.
Полный клинический диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, шизоидное расстройство личности.
Как мы лечили нашего пациента. Мы назначили ему препарат «Флорасан», по одной капсуле два раза в день на протяжении месяца. От приема каких-либо психотропных препаратов пациент категорически отказался.
Принимая во внимание Закон Российской Федерации 1992-го года «Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», руководствуясь этим законом, мы не имеем права лечить человека психотропными препаратами, если он не представляет опасности для себя и окружающих. Мы проводили нашему пациенту только симптоматическое лечение.
(Демонстрация слайда).
Случилось чудо. Несмотря на то, что дыхательный тест с лактулозой оказался положительным и после лечения, самочувствие пациента значительно улучшилось. Как вы видите, к четвертой неделе лечения значительно уменьшилась боль – с 4-х баллов по визуальной аналоговой шкале до 1-го балла. Значительно снизился метеоризм – с 7-ми баллов до 2-х. Количество дефекаций с 20-ти в неделю уменьшилось до 7-ми в неделю. Стул у пациента стал ежедневным.
Пациент был очень доволен нашим лечением. Выписываясь, сказал, что он очень рад, что это первое лечебное учреждение, где ему помогли.
11:41
Вот другой клинический пример. Пациентка, девушка 30-ти лет, обратилась к нам со следующими жалобами:
• запоры до 7-ми дней;
• практически постоянное вздутие живота;
• боль в нижних отделах живота распирающего характера, которая уменьшалась после дефекации.
Вышеуказанные жалобы беспокоят нашу пациентку с 2006-го года, то есть вот уже шесть лет. Причем за все это время она к врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. Она старалась есть овощи и фрукты, включать в рацион достаточный объем жидкости. Можно сказать, что боль в животе, вздутие и урежение стула ее беспокоили не очень сильно.
Почему она обратилась к нам в клинику. Здесь, наверное, социальная проблема. Она собралась замуж в свои 30 лет и в клинику обратилась по настоянию будущего мужа. Молодой человек был согласен на ней жениться только в том случае, если невеста окажется совершенно здоровой. Сама пациентка к предстоящему обследованию и лечению отнеслась крайне негативно. Это была просто ступень перед вступлением в официальный брак.
Что обращало на себя внимание при объективном обследовании этой больной. Состояние удовлетворительное. Однако в беседе с врачом она не заинтересована. На вопросы отвечает нехотя и кратко. Высказывает пожелания как можно скорее обследоваться и получить документ. По системам органов у нее все было более-менее в порядке.
Предварительный диагноз нашей пациентки звучал как синдром раздраженного кишечника с запором.
Мы обследовали нашу пациентку так, как это положено, принято при данном заболевании, для подтверждения или постановки какого-либо другого диагноза. Каких-либо отклонений от нормы мы не выявили. По результатам дыхательного теста с лактулозой нам не удалось выявить избыточный бактериальный рост.
Таким образом, клинический диагноз нашей пациентки звучал как синдром раздраженного кишечника с запором.
После лечения «Флорасаном», который мы проводили, избыточный бактериальный рост также не был обнаружен. Однако, к сожалению, и уровень боли, и метеоризма, и количества дефекаций, как до лечения, так и после лечения – все осталось на прежнем уровне. Пациентка сказала: «Я же говорила, мне только нужна бумага. Я замуж хочу выйти». Хочу сказать, что замуж она вышла. Все закончилось хорошо для нее.
14:30
Третий, последний, краткий пример. Пациент 49-ти лет обратился к нам с жалобами на:
• отрыжку воздухом после еды;
• ноющую боль в правой подвздошной области, которая четко была не связана с приемом пищи;
• вздутие живота;
• кашицеобразный стул до 4 – 5-ти раз в день;
• примесь слизи в кале.
Болен с 2000-го года. Когда у него появилось вздутие живота, неустойчивый стул, он обратился в поликлинику по месту жительства. Ему сделали ультразвуковое исследование и выявили конкременты в желчном пузыре.
Доктор ему сказал: «Вам нужно выполнить холецистэктомию, и тогда все будет хорошо». Наш пациент решил, что он морально не готов к операции, и на протяжении последующих девяти лет к врачам не обращался, хотя его продолжало беспокоить и вздутие живота, и неустойчивый стул.
Мы задавали ему вопрос: «Почему же вы не ходили к врачу девять лет?». Он сказал: «Но мне же сказали, что нужно оперироваться – я не стал. Что же я буду ходить, если не выполнил того, что мне было предписано».
На протяжении этих девяти лет супруга пациента все время кормила его кисломолочными продуктами. Делала домашний кефир, простоквашу. Пациент говорил, что как только он садился на такую диету, ему тут же становилось лучше.
15:51
В 2009-м году ко всем его проблемам в виде вздутия живота и неустойчивого стула присоединилась боль в животе. Тогда он решил, что морально готов выполнить холецистэктомию. Он пошел в лечебное учреждение. Но перед тем как сделать холецистэктомию, ему стали проводить плановое обследование и выполнили гастроскопию.
При гастроскопии выявили эрозии в пищеводе. Назначили ингибиторы протонного насоса. Эрозии у него зажили. Ему выполнили холецистэктомию. Но, к сожалению, после ее выполнения вздутие живота, неустойчивый стул, боль в животе – все у него сохранилось. С этими жалобами он обратился к нам в клинику.
При осмотре:
• Состояние удовлетворительное.
• Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски.
• Костно-мышечная система без особенностей.
• Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет.
• Частота сердечных сокращений – 74 в минуту. Пульс ритмичный. Давление 110 и 70.
• Язык влажный, не обложен.
• Живот симметричный, при пальпации – чувствительный в эпигастральной области, правом подреберье, правой и левой подвздошных областях.
Предварительный диагноз нашего пациента звучал следующим образом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит. Синдром раздраженного кишечника с диареей. Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия в 2009-м году.
17:19
Мы обследовали пациента. В план обследования был включен дыхательный тест с лактулозой, при котором не было выявлено избыточного бактериального роста. Кроме того, в план обследования нашего пациента мы включили 24-часовую pH-метрию. Действительно, в те моменты, когда у него возникала отрыжка и изжога – вы видите из приведенного графика, что pH у него значительно понижалась.
Таким образом, клинический диагноз нашего пациента звучал следующим образом: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: катаральный рефлюкс-эзофагит. Синдром раздраженного кишечника с диареей. Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия в 2009-м году.
Пациенту был назначен «Гевискон» ("Gaviscon") по одной столовой ложке 3 раза в день после еды и «Флорасан» по одной капсуле 2 раза в день на протяжении месяца.
(Демонстрация слайда).
После лечения дыхательный тест с лактулозой у нас опять оказался отрицательным. Но лечение оказалось очень эффективным. Вы видите, что к четвертой, даже третьей неделе лечения, нашего пациента уже полностью перестала беспокоить боль в животе. Значительно уменьшилось вздутие живота – с 4-х баллов по визуальной аналоговой шкале до 1-го балла. Значительно снизилось количество дефекаций в неделю.
Таким образом, первое впечатление от назначения препарата «Флорасан» очень позитивное. У меня, к сожалению, не было возможности рассказать обо всех пациентах, которых мы пролечили данным препаратом. Но в то же время еще рано, наверное, говорить о каких-то возможностях статистической обработки. На сегодняшний день у нас таких пациентов всего шесть. Это пациенты как с диареей, так и запорами. Препарат оказывает эффект как у пациентов с диареей, так и у пациентов с запорами.
Планируется продолжить тщательный анализ клинической картины заболевания и данных анамнеза пациентов, страдающих СРК, которым назначен «Флорасан», для определения подгруппы больных, у которых эффективность препарата окажется максимальной.
Как нам кажется, необходим более чувствительный тест для оценки качественного и количественного состава микрофлоры у таких пациентов.
Спасибо за внимание.