Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 25:51
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
- Следующая лекция, которую подготовил профессор Шевченко Олег Петрович. Продолжается тема статинов: «Статины во вторичной профилактике ССЗ с позиций медицины, основанной на доказательствах».
Олег Петрович Шевченко, доктор медицинских наук, профессор:
- Уважаемая Оксана Михайловна! Уважаемый Фаиль Таипович! Я хотел бы сказать, что Фаиль Таипович поднял, наверное, самую важную тему, самую сложную тему в проблеме лечения не только гиперлипидемии, но и артериальной гипертонии: приверженность к лечению.
Здесь представлена фраза Льва Николаевича Толстого, которому, как известно, исполнилось 100 лет после смерти в декабре этого года. Вот эта фраза: «Все бедствия людей происходят не столько от того, что они не сделали того, что нужно, сколько от того, что они делают то, чего не нужно делать».
В продолжение слов, которые сказал Фаиль Таипович в своей лекции, я хочу напомнить кривую смертности. Вот такие были показатели смертности в начале века, когда умер Лев Николаевич Толстой, и как эта кривая поднималась вверх.
В 1950-х годах она уже достигла таких значений, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний стала номер один. Она вышла на самые высокие показатели. Дальше она так же повышалась и достигла такого уровня, который становится достаточно сильным фактором, определяющим продолжительность жизни человека.
Но почему это произошло в ХХ веке? Конечно, попытки найти ответ на этот вопрос будут очень сложными у многофакторной системы. Но, наверное, самое главное – это цивилизация. Люди стали жить в совершенно иных условиях, которые сильно отличаются от тех условий, к которым приспособлен его генетический аппарат. Ведь XVIII век совершенно отличался структурой заболеваемости от того, что произошло в ХХ веке, что наблюдается уже сейчас (мы живем в XXI веке).
02:20
Это проблема и приверженности, и высокой смертности. Все оно укладывается в одну большую проблему. Это проблема болезней цивилизации.
Здесь представлены показатели смертности по всей Европе. Зелененьким – меньше 30 на 100 тысяч населения, 30 – 50, 50 – 70. Зелененьким – это Испания, Франция и Италия. Черное – это бывший Советский Союз (Россия и бывшие соцстраны). Здесь больше 200. На самом-то деле, не 200, а 400 на 100 тысяч населения!
Конечно, значение смертности (высокой смертности) имеет очень и очень большой фактор как в отношении влияния на вопросы первичной профилактики, так и в отношении вторичной профилактики. Но если в отношении первичной профилактики очень сложно значение статинов, то во вторичной профилактике, может быть, немножко и легче.
Если взять и собрать людей в одно место (допустим, большое количество людей в возрасте 55-ти лет), то статистика показывает, что в течение 10-ти лет у одного из четырех разовьется сердечно-сосудистое событие. Да, это мы видим на большой группе людей. Да, это все подтверждается нашими данными. Но какими данными? Данными, когда мы оценим событие уже произошедшее.
Здесь уже была в первой половине лекции дискуссия о том, что есть наши определения рисков. По Фремингемскому исследованию одна шкала риска. Шкала по оценке состояния коронарного кровообращения. Мы пытаемся заглянуть в будущее с помощью этих рисков. Что такое – заглянуть в будущее? Представить себе, что же с человеком случится по каким-то определенным показателям.
К сожалению, эти наши попытки (по крайней мере, на большой популяции, на большом количестве людей), конечно, срабатывают. Мы знаем, что произошло. Мы будем знать, примерно представляем, что произойдет. Но на конкретного человека, на конкретного больного, когда мы с ним сталкиваемся и переносим эти риски. Предугадать будущее данного человека очень и очень сложно.
Я приведу несколько исторических примеров. Допустим, Черчилль. Если его взять в 60 лет, он бы по всей шкале риска относился бы к риску, превышающему 30% (максимальный), потому что у него была в 60 лет артериальная гипертония, у него было абдоминальное ожирение, гиперлипидемия. Но Черчилль прожил еще 30 лет и дожил до 90, не имея ни одного сосудистого события!
Теперь возьмем другую историческую личность. Футболист Родима, которому было 22 года. У него не было ни одного фактора риска. У него были нормальные цифры артериального давления. Спортсмен. Уровень липидов тоже нормальный. Но однажды он ложится спать и умирает от инфаркта миокарда, хотя риски у него были нулевые.
06:00
На большом контингенте – да, конечно, мы можем провести исследование и сравнить все, что было у нас получено раньше (прошлое), но на будущее это большая сложность. В этом-то и заключается проблема ишемической болезни сердца, где атеросклероз – процесс достаточно сложный и непрогнозируемый.
Главная его сложность в том, что это воспалительный процесс. Наши родные, нужные нам липиды, вдруг приобрели свойства чужеродности. На чужеродность липидов сработала иммунная система. Макрофаги – это же клетки, которые являются тканевыми лейкоцитами, которые начинают очищать сосудистую стенку от чужеродных субстратов. По сути дела, превращаются в самую главную клетку атеросклероза – пенистую клетку, которая в последующем и сформирует атеросклеротическую бляшку.
Взгляд на атеросклеротическую бляшку в настоящее время как на воспалительный процесс, на воспалительную гранулему, где есть липидное ядро (мощный фактор тромбогенности, где накоплено такое количество веществ, как тканевой фактор, который при любом контакте с кровью сразу пускает контакт коагуляции).
В проблеме атеросклероза важнейшее место принадлежит вот этой структуре. Она отделяет плазму крови от высокотромбогенного липидного ядра. Состояние этой структуры как раз и зависит от того, произойдет ли острое коронарное событие, либо же атеросклеротическая бляшка, возникнув, будет долго-долго находиться в спокойном состоянии, как мы могли это отмечать у исторической личности – Черчилля. Да, у него были атеросклеротические бляшки, но все они имели толстую структуру, и ни одна из них не привела к развитию инфаркта миокарда.
08:11
Вот эта структура: фиброзная покрышка, отделяющая липидное ядро от плазмы крови. Конечно, это полная аналогия с картинкой, когда девочку отделяет от большого сильного медведя тонкое-тонкое стекло. Жизнь определяется вот этой структурой.
Наши попытки вывести риски, создать какие-то схемы не срабатывают у конкретного человека.
Это оказывается достаточно сложно, потому что мы не видим жизнь этой фиброзной покрышки. Мы не знаем, в каком она находится состоянии. Мы не можем ее оценить, поэтому ситуация остается очень и очень сложной.
Сам атеросклероз имеет две фазы. Фаза, когда имеется активация процесса. Пенистые клетки, макрофаги вырабатывают металлопротеиназу и в активном состоянии уменьшают толщину фиброзной покрышки. Фаза, когда это стихает – уменьшаются процессы. Здесь, конечно, затихание процессов. Усиливается функция гладкомышечных клеток. Они начинают вырабатывать коллаген, утолщая фиброзную покрышку.
Самая главная проблема в ишемической болезни сердца – это непредсказуемость и неожиданность возникновения острого коронарного синдрома. При этом каждый второй случай инфаркта миокарда возникает у лиц без предшествующей клиники стенокардии.
Важный вопрос – связь между величиной, размером атеросклеротической бляшки и риском развития инфаркта миокарда. Мы очень долго жили в представлении, очень простой формуле – чем тяжелее стеноз, тем хуже прогноз.
Большое количество исследований показали, что все-таки это не так. Как раз не тяжелые бляшки, не те бляшки, которые вызывают клинику стенокардии, являются угрожающими для развития инфаркта миокарда, а бляшки, наоборот, маленькие, являются гемодинамически не значимыми (не вызывают нарушений коронарного снабжения) являются причиной развития острых событий. Маленькая бляшка быстро растет. В ней процессы активности воспаления наиболее выражены.
Связь с уровнем липидов достаточно четкая. Факторы, которые определяют жизнь, по крайней мере, человека, определяются высоким уровнем холестерина. В российской популяции уровни холестерина достаточно большие. Фаиль Таипович поднимал вопрос, что не приверженность лечению – достаточно важный момент. У нашей популяции большое количество нелеченной артериальной гипертонии.
11:36
На этом рисунке показана связь между уровнем липидов низкой плотности и риском развития острых коронарных событий. Но вопрос еще более сложный. Мы ведь видим, что уровень риска развития коронарных событий во многом определяется именно от величины липидов в крови. Здесь получается такой тезис: чем ниже, тем лучше.
Это вытекает из одного важного обстоятельства. Еще когда Браун и Гольдштейн получали Нобелевскую премию, они определили, что уровень липидов низкой плотности у человека намного превышает уровень этого показателя у всех живущих на земном шаре млекопитающих. Величина липидов низкой плотности у всех (у коров, у свиней, у грызунов и у хищников) не превышает величины 1 ммоль/л.
Мы же пришли к заключению, что должна быть величина где-то около 3 ммоль/л. Конечно, это достаточно условное значение. Наша биологическая норма находится гораздо ниже. Наверное, должна приближаться к тому уровню, который имеется у всех млекопитающих.
Здесь представлены уровни всех живущих на земном шаре млекопитающих и человека. Видно, что даже при понимании нормального, оптимального уровня он все равно остается в 2-3 раза выше, чем величина у животного мира.
На этом слайде статья, показывающая и доказывающая, что уровень липидов низкой плотности должен быть намного ниже и приближаться к величине в 50 мг/дл. Это примерно составляет 1,5 ммоль/литр. Эта величина и является нашей биологической нормой. Чем ниже мы будем снижать уровень холестерина (липидов низкой плотности), тем доказано происходит снижение смертности от острых коронарных событий.
Доказано, что эффект статинов четко проявляется. Вопрос не в том, какой статин будет лучше по своим биологическим характеристикам, по фармакинетике. Важнейшим свойством статина будет уровень его действия. Чем ниже он будет снижать липиды низкой плотности, тем больше будет проявляться его положительная…
Если сравнивать имеющиеся у нас статины, важным свойством является то, что розувастатин – самый сильный, самый мощный. Действие на липиды низкой плотности будет максимальное. Если сравнить эффект симвастатина и розувастатина, то доза 10 мг розувастатина будет оказывать такой же эффект по снижению липопротеида низкой плотности, чем эффект симвастатина 80 мг. Либо же этот же эффект, который можно достичь, назначая аторвастатин, но доза аторвастатина здесь будет составлять 40 мг.
Эффект розувастатина 10 мг эквивалентен действию симвастатина 80 мг и аторвастатина в 40 мг.
15:44
Важнейшие данные, показатели в отношении преодоления приверженности – это появление препаратов, которые являются генерическими. Самая главная задача генерического препарата – снизить его цену. Апеллируя, опять же, к тем вопросам, которые поднимал Фаиль Таипович: один из подходов к преодолению приверженности, увеличения приверженности мы можем отнести к концепции, которая появилась в 2003-м году.
Она была сформулирована в концепции, которая получила название полипилл. Интерес к этой концепции может быть с двух позиций. В ней заложено два основных момента. Первый – вложить в одну таблетку сразу несколько препаратов. Приверженность приему таблетки, содержащей несколько препаратов в фиксированных дозах, гораздо выше. Пациент будет принимать эту таблетку, потому что всего лишь одна таблетка.
Но в концепции полипилл имеется и вторая составляющая. Она более важная, философская: заключается в том, что лечить нужно… Назначение лекарственных препаратов (в том числе и статинов) нужно проводить не оттого, что мы получаем у пациента, диагностируя у него какие-то изменения, а простого факта – пациент достиг какого-то определенного возраста. Есть возраст 55 лет – мы начинаем проводить терапию.
В этом отношении значение генерических препаратов очень важно, потому что, в первую очередь, они снижают цену лекарственного препарата.
Мертенил – это первый генерический препарат розувастатина. Здесь представлена кривая биоэквивалентности Мертенила. Видна полная идентичность этой кривой с оригинальным препаратом, который был розувастатином (Крестором).
18:18
Это демонстрация важности генерических препаратов. Его стоимость. Видно, что оригинальные препараты за неделю обходятся где-то в 1300 – 1700, а стоимость Мертенила на порядок ниже. Это в три раза меньше – 600 рублей. Конечно, это очень важно как раз для преодоления приверженности к лечению.
Важно, что розувастатин в виде Мертенила имеет четыре различных упаковки с разными дозировками – от 5 до 40 мг. Самой распространенной, наверное, должна быть расфасовка 10 мг либо 5 мг. Наверное, 10 мг – самое оптимальное, потому что эффект достаточно четкий прослеживается. То, что мы должны достигать – уменьшение почти на 50% при дозе 10 мг – можно выявить.
Это тоже очень важная особенность – нужно розувастатин (Мертенил) принимать один раз в день в любое время суток независимо от приема пищи. Рекомендации обязательного приема в определенное время суток сильно нарушает приверженность. Рекомендация, что именно на ночь нужно (ночной прием препарата), конечно, пациента всегда ограничивает. В любое время суток – важнейшая характеристика для препарата.
На слайде представлено, где зарегистрирован препарат, и где он активно используется. Это бывшие соцстраны и наша страна. Это важное достижение – появление доступного препарата с мощным, сильным действием на липопротеиды низкой плотности.
Здесь несколько исследований, которые уникальны по своей сложности проведения. Они единственные, по сути дела. Эти исследования проведены только на розувастатин.
Исследование ORION: было оценено состояние атеросклеротической бляшки в сонной артерии с помощью магниторезонансной томографии. Сложнейшее исследование было проведено на розувастатине в дозе 5 мг и 40 мг.
Самое главное – если даже в течение короткого периода величина бляшки не меняется (она остается прежней), было четко продемонстрировано, что на фоне приема розувастатина увеличивается фиброзная покрышка, увеличивается содержание коллагена в атеросклеротической бляшке. Это является главной целью лечения: защитить бляшку от риска развития атеротромботического осложнения.
Исследование ASTEROID направлено с этой же целью, но с помощью ультразвука. Видно в данном примере, что имеется коронароангиография, на которой не видно изменений. Нет признаков атеросклеротической бляшки, но при ультразвуке они выявляются. Это механизм ремоделирования сосудистой стенки, когда возникает бляшка. Она выдавливает наружные слои и внутренний размер сосуда остается прежним, но угроза для развития атеротромботического события все равно сохраняется.
На этом слайде показано: в одном месте бляшка совсем маленькая, а вторая стрелочка чуть ниже демонстрирует нормальный просвет сосуда, а имеется хорошей величины бляшка, которая несет в себе угрозу развития повреждения и развития тромбоза.
22:17
Здесь исследование ASTEROID четко продемонстрировало, что лечение розувастатином в течение двух лет в дозе 40 мг уменьшает величину бляшки. Бляшка уменьшилась в два раза. Увеличилась составляющая соединительной ткани, которая отделяет просвет сосуда от липидного ядра.
Это действие, которое мы, в общем-то, и ожидаем от статинов – снизить воспаление в атеросклеротической бляшке. На фоне терапии розувастатином, в первую очередь, увеличивается толщина фиброзной покрышки. Уменьшается количество активных воспалительных клеток. Соответствующим образом запускается процесс увеличения коллагена, активируются гладкомышечные клетки, которые и делают атеросклеротическую бляшку менее уязвимой к повреждениям.
На этом слайде уникальнейшее исследование. Оно единственное в своем роде. Были взяты пациенты – большое количество больных – почти 20 тысяч. Все они достигли возраста 50 лет у мужчин и 60 у женщин. У них был нормальный по тем показателям, которые мы приняли и считаем нормальными, уровень липидов низкой плотности. 130 мг – это целевой уровень, который мы стараемся сейчас достигнуть. Но уровень С-реактивного белка у всех пациентов был выше двух.
Эти пациенты были разделены на две группы: те, кто получал розувастатин (причем небольшая доза – 20 мг) либо получали плацебо. Как у них была большая разница? Количество вех сосудистых событий было на 44% меньше. На 54% было меньше инфарктов миокарда. На 48% меньше инсультов. Смертей было на 20% меньше. Идет речь о людях, которые имели нормальные, в нашем понимании, уровни липидов.
Тезис – чем ниже уровень, тем лучше – это важный для нас критерий. Это исследование тоже продемонстрировало, что подход к назначению статинов должен, скорее, быть не от имеющегося уровня липидов в крови, а от совсем другого подхода.
Преодолеть приверженность можно, используя вторую философскую линию концепции полипилл: должен быть какой-то сильный аргумент, чтобы все люди, живущие на земном шаре, достигшие определенного возраста (55 или 60 лет), начали принимать лечение не как профилактику, а как составляющее нашей цивилизации.
Раз вы хотите жить в этой цивилизации, раз вы живете в XXI веке, вы должны уже приспосабливать свой генетический аппарат к условиям жизни цивилизации. Вы должны использовать набор, который входит в таблетку полипилл (статин и противогипертензивные препараты).