Несмотря на существенные успехи, достигнутые в лечении хронической сердечной недостаточности, прогноз пациентов с острой сердечной недостаточностью и ее наиболее тяжелой формой – кардиогенным шоком – по-прежнему остается крайне неблагоприятным. Так, госпитальная смертность пациентов с кардиогенным шоком колеблется от 30 до 60%, а около половины из этих смертей происходят в первые 24 часа с момента поступления больного в стационар. Все это актуализирует необходимость систематизации знаний и подходов к ведению пациентов с кардиогенным шоком. В связи с чем Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация по сердечной недостаточности выпустили согласительный документ, посвященный эпидемиологии, патофизиологии и ведению пациентов с кардиогенным шоком [1].
В самом начале авторы подчеркивают, что единого определения кардиогенного шока до сих пор не существует. Его основным признаком, что характерно и для других видов шока, является наличие тяжелой органной гипоперфузии, приводящей к гипоксии органов и тканей, а причина этой гипоперфузии – низкий сердечный выброс, вызванный первичной патологией сердца. Несмотря на то, что конечные патофизиологические изменения схожи у всех пациентов с кардиогенным шоком, такой шок является полиэтиологическим, а определение причины шока должно лежать в основе его терапии.
Согласно действующим рекомендациям по ведению пациентов с сердечной недостаточностью [2], одним из признаков кардиогенного шока является наличие гипотонии, которая определяется как снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. в течение более, чем 30 минут или же потребность в катехоламинах для поддержания систолического артериального давления на уровне >90 мм рт. ст. В новом же документе подчеркивается, что гипоперфузия, далеко не всегда сочетается с гипотонией, в связи с чем при оценке пациентов с подозрением на кардиогенный шок большее внимание следует уделять именно клиническим и лабораторным признакам гипоперфузии.
Кроме этого, впервые авторами была предложена классификация стадий кардиогенного шока, основанная на тяжести пациентов и их ответе на терапию. Так, выделены три состояния: 1) пре-кардиогенный шок (клинические признаки периферической гипоперфузии при нормальном систолическом артериальном давлении; важно отделять эту стадию от «нормотензивного» кардиогенного шока), 2) кардиогенный шок и 3) рефрактерный кардиогенный шок (кардиогенный шок с признаками тканевой гипоперфузии, несмотря на адекватные дозы двух вазоактивных препаратов и терапию состояния, поспособствовавшего развитию кардиогенного шока).
Отмечается, что еще несколько декад назад ведущей (81%) причиной кардиогенного шока был острый коронарный синдром с развитием инфаркта миокарда, тогда как сейчас из-за совершенствования методов терапии инфаркта миокарда большинство случаев кардиогенного шока обусловлены причиной, не связанной с острым коронарным синдромом, например, ишемической кардиомиопатией, неишемической кардиомиопатией, желудочковой тахикардией, тяжелой клапанной патологией, тромбоэмболией легочной артерией и др. И именно своевременное определение причины и в случае возможности – старт специфической для нее терапии, по мнению авторов, определяют успех лечения кардиогенного шока.
Методы обследования и терапии пациентов с кардиогенным шоком
Предложенные в документе методы исследования пациентов с кардиогенным шоком являются относительно стандартными. Для клинических признаков отмечается, что при наблюдении за пациентом особенно важно мониторирование уровня систолического артериального давления у пациентов с «нормотензивным» шоком, так как его снижение может быть ранним маркером ухудшения состояния таких пациентов.
Всем больным с кардиогенным шоком рекомендована немедленная регистрация электрокардиограммы и подключение их к электрокардиографическому мониторингу, что обусловлено необходимостью выявления ишемических изменений при их наличии или же ранней регистрации жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Безусловно, одним из ведущих методов является выполнение эхокардиографии. Отмечено, что при возможности следует сразу выполнять полное (а не фокусное) исследование с привлечением эксперта в этой области. И именно эхокардиография не редко позволяет определить причину развития кардиогенного шока.
Роль неинвазивного гемодинамического мониторинга все еще остается неопределенной, однако всем больным рекомендована оценка инвазивной гемодинамики. Вместе с тем, в соответствии с результатами опубликованного относительно недавно исследования ESCAPE [3], стратегия коррекции терапии по давлению в легочной артерии у таких пациентов вряд ли является успешной и не рекомендована в данном документе.
Из биохимических показателей важным является оценка уровня лактата, так как именно его увеличение служит маркером развития тканевой гипоксии и ассоциировано с худшим прогнозом. Также рекомендуется ежедневная оценка общего анализа крови, электролитов, креатинина, оценки функции печени, коагулограммы, тропонина и газов в артериальной крови.
Как уже неоднократно отмечалось ранее, тактика ведения пациентов с кардиогенным шоком определяется ведущей причиной его развития. В связи с чем критически важным является выделение шока, связанного с острым коронарным синдромом и другой причиной. В первом случае необходимо немедленное выполнение коронароангиографии с возможным чрескожным коронарным вмешательством. Которое, в соответствии с результатами исследования CULPRIT-SHOCK [4] должно выполняться исходно только на инфаркт ответственной артерии. При развитии механических осложнений инфаркта (острой митральной регургитации, разрыва межжелудочковой перегородки и др.) целесообразно хирургическое вмешательство, а до его выполнения возможно использование устройств механической поддержки кровообращения (внутриаортальная балонная контрпульсация и др). В случае кардиогенного шока, не связанного с острым коронарным синдромом, целью также должно быть определение причины шока и максимально возможное ее устранение (дренирование полости перикарда при тампонаде сердца и др.).
В заключении хотелось бы отметить, что учитывая низкий уровень доказательности большинства рекомендаций, тяжесть и сложность ведения пациентов с кардиогенным шоком в принятии решений должна быть задействована так называемая «сердечная команда» (heart team), включающая кардиологов, специалистов по внутрисосудистым вмешательствам и хирургов. А лечение таких пациентов, по-возможности, рекомендовано выполнять в экспертных центрах, имеющих большой опыт ведения больных с кардиогенным шоком.
Источники:
1. Chioncel O, et al. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1922. doi:10.1002/ejhf.1922
2. Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975. doi:10.1002/ejhf.592
3. Binanay C, et al. JAMA. 2005;294(13):1625-1633. doi:10.1001/jama.294.13.1625
4. Thiele H, et al. N Engl J Med. 2017;377(25):2419-2432. doi:10.1056/NEJMoa1710261