00:00
Оксана Михайловна Драпкина, доктор медицинских наук, профессор:
— Я позволю себе объявить уже, наверное, Александр Сергеевич, вашу лекцию. Профессор Трухманов Александр Сергеевич.
«Моторика пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».
Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:
— Спасибо большое, Оксана Михайловна.
Мне очень приятно, что мы продолжаем рассмотрение вопросов физиологии пищеварения. В частности, мы обращаем наше внимание на двигательную функцию пищевода, желудка. В блестящей лекции Елены Ивановны говорилось о нарушении двигательной функции желчевыводящих путей. В конце нашей сегодняшней интернет-сессии будет идти речь о двигательной функции кишечника.
Безусловно, это свидетельствует о том, что возможности, которые появились у нас в последнее время, дали нам реальный шанс оценивать те тонкие звенья патогенеза, которые приводят к возникновению большинства симптомов пациентов, которые обращаются к гастроэнтерологу. Сегодняшнее мое сообщение посвящено именно тем новым возможностям, которые появились у нас, в нашей практике для оценки нарушений двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
(Демонстрация слайда).
Разрешите мне продемонстрировать вам те положения, которые в настоящее время уже и не подлежат дискуссии, о необходимости исследования двигательной функции пищевода. В частности, у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В том числе с применением такой потрясающей, я не побоюсь этого слова, методики, как методика HRM (High-resolution manometry – монометрия высокого разрешения).
Для чего мы проводим исследование двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Прежде всего, для оценки функции нижнего пищеводного сфинктера, степени снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере, оценки перистальтической активности грудного отдела пищевода. Это, кстати, является чрезвычайно важным, чтобы решить вопрос о тактике лечения больных в случаях резистентности к медикаментозной терапии.
Исследование двигательной функции пищевода, моторики пищевода является вспомогательным методом для оценки положения pH-зонда. У пациентов с данным заболеванием данное исследование (я имею в виду pH-метрия) является абсолютно необходимым в оценке эффективности проводимой терапии и решении вопроса о дальнейшем лечении.
02:40
(Демонстрация слайда).
Я напоминаю уважаемым слушателям о тех основных показателях эзофагеальной перистальтики, которые нам известны давно, из институтского курса. Эзофагеальная перистальтика делится на первичную и вторичную.
Первичная инициируется глотком. Она моделируется активностью блуждающего нерва, распространяется со скоростью 2-4 см/с вдоль (неразборчиво, 03:08) пищевода, за 8-12 секунд демонстрируя различную амплитуду в верхней, средней и третьей частях.
Эти показатели являются стандартными. Они могут, конечно, варьироваться от методики к методике. Тем не менее, когда мы оцениваем, в частности, перистальтику грудного отдела пищевода и такую его функцию как клиренс пищевода (о чем я еще буду говорить), эти показатели чрезвычайно важны для учета.
Также нам следует понимать, что пищевод может генерировать собственную перистальтику без инициирующего влияния блуждающего нерва. За счет автоматизма интрамуральных нервных ганглиев гладкомышечные клетки пищевода сокращаются в ответ на появление рефлюкса.
Вторичная перистальтика является основой для пищеводного клиренса у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Именно она нарушается, и именно ей мы должны помочь в том случае, если у нас стоит такая задача.
Обратите внимание на давление в верхнем и нижнем пищеводном сфинктере. Это давление очень высокое. Я это подчеркиваю для того, чтобы дополнительно осознать, насколько пищевод является в норме надежным органом, предотвращающим обратное поступление проглоченной пищи.
Безусловно, природа создала такой механизм. Организм тратит чрезвычайно много энергии, чтобы найти пищу и поглотить ее. Естественно, что должен быть подобный механизм, который предотвращает рефлюкс.
04:50
(Демонстрация слайда).
Как мы видим эту перистальтику, в частности перистальтику грудного отдела пищевода. При проведении «обычной» монометрии. Я имею в виду, это не монометрия высокого разрешения, а монометрия, которая использует приборы производства российской компании «СтокСистема».
Вы можете убедиться в том, что при проведении этого метода исследования мы также можем видеть основные показатели, которые свойственны перистальтике пищевода. Волна пищевода имеет градиент, то есть она перистальтическая. Мы можем измерить амплитуду сокращений, продолжительность сокращений и верифицировать те или иные нарушений этой функции.
(Демонстрация слайда).
Вот что мы можем увидеть при использовании системы монометрии высокого разрешения. В частности, системы MMS производства Нидерландов. Обратите внимание на то, как красочно мы можем увидеть высокое давление верхнего пищеводного сфинктера. Оно здесь изображено цветами от желтого к красному.
Мы можем увидеть, как верхний пищеводный сфинктер раскрывается, создавая возможность прохождения пищи через него – голубой участок. Затем слева сверху направо вниз перистальтическая волна, создавая довольно высокое давление, продвигается вдоль по оси пищевода, походит к нижнему пищеводному сфинктеру – это нижняя зеленая линия. К моменту подхода перистальтики к нижнему пищеводному сфинктеру он раскрывается, давая возможность болюсу попасть в желудок.
Справа на этом слайде вы видите то же самое в привычном для нас изображении. Отличает то, что при данном методе очень много каналов. Это и дает возможность в дальнейшем преобразовать сигнал в систему высокого разрешения.
Естественно, что такие возможности, которые дает нам система регистрации монометрии высокого разрешения, чрезвычайно полезны. Они меняют вообще наши представления, наши возможности и наш потенциал в коррекции двигательных нарушений.
(Демонстрация слайда).
Я хочу обратить ваше особое внимание на такую функцию пищевода как клиренс. Я уже сказал, что она осуществляется за счет перистальтики. В момент попадания в просвет пищевода какого-либо болюса.
Вы видите на верхнем графике изображен объем болюса, кислого болюса, вводимого в просвет пищевода. Это (на втором графике) коррелируется со снижением pH в пищеводе ниже 4,0.
При регистрации давления в пищеводе мы видим, как в ответ на попадание кислоты в грудной отдел тут же появляется сокращение грудного отдела, которое быстро в течение 3-х минут элиминирует этот кислый рефлюкс. pH поднимается снова к исходным показателям.
Соответственно, мы можем представить себе, что произойдет, если нарушена эта вторичная перистальтика, если нарушен клиренс пищевода. Это особенно ярко демонстрируют пациенты с системной склеродермией. У них тяжелейшие рефлюкс-эзофагиты возникают именно вследствие того, что из-за дегенерации мышечной ткани пищевод становится неспособным к сокращению.
08:16
(Демонстрация слайда).
Наше исследование, которое мы проводили совместно с доктором Стороновой Ольгой Андреевной, продемонстрировало, что действительно у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (на втором графике вы видите) после кислого рефлюкса клиренс замедлен по сравнению с нормой. Она изображена на верхнем графике.
Если норма составляет 3-4 минуты, то у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью она может быть увеличена в 2 и даже в 3 раза. Поэтому нам следует работать над перспективами лекарственной коррекции пищеводного клиренса.
Между прочим, существует такая возможность как применение лекарств, которые улучшают этот клиренс, просто абсорбируя соляную кислоту. Здесь на третьем графике приведен пример того, как на клиренс действует препарат «Смекта».
(Демонстрация слайда).
В норме нижний пищеводный сфинктер, который является, безусловно, ключевым звеном в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, демонстрирует давление от 10 до 40 мм рт. ст. 10 мм рт. ст. – это нижняя граница. Она, если не превышается, то из-за градиента давления между брюшной полостью и грудной клеткой дает возможность появления рефлюкса как такового.
(Демонстрация слайда).
В случае даже если нижний пищеводный сфинктер демонстрирует нормальное давление покоя (при растяжении желудка, при повышении внутрибрюшного давления), возникают так называемые приходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это естественный физиологический механизм для освобождения желудка от проглоченного воздуха.
Мы, безусловно, с каждым глотком помещаем, если можно так выразиться, в желудок некий объем воздуха. После того, как давление в желудке повышается, нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, освобождая желудок от этого воздуха.
10:23
(Демонстрация слайда).
Приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера на монометрии видно в виде плоской «кривой», обозначенной на этом слайде стрелочкой. Вы видите, как давление в нижнем пищеводном сфинктере опускается до ноля.
(Демонстрация слайда).
Если это физиологические рефлюксы, это не приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Если они патологические, то это является основой развития данного заболевания.
Какие механизмы моделируют деятельность нижнего пищеводного сфинктера, в частности приходящее расслабление. Это оксид азота и холецистокинин. В этих элегантных исследованиях сопоставлено влияние на количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера с плацебо веществ, которые угнетают (например, N-аргинин) выработку оксида азота. Он, безусловно, уменьшает количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Естественно, этот механизм развития заболевания (я имею в виду применение донаторов оксида азота) необходимо учитывать.
(Демонстрация слайда).
Вот то, о чем я говорил. У пациентов с нормальным количеством приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера эти физиологические события не приводят к развитию рефлюкса. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью количество данных расслаблений существенно выше.
(Демонстрация слайда).
Каким образом мы можем повлиять на это звено патогенеза ГЭРБ. Известна работа (мы уже неоднократно демонстрировали ее результаты) о том, что агонист гамма-аминомасляной кислоты баклофен уменьшает количество ПР НПС, уменьшает, соответственно, количество рефлюксов. В эксперименте он демонстрировал свою способность корректировать эти патологические изменения.
Однако данный препарат не может применяться в терапевтической практике в силу своей невысокой терапевтической широты и развития побочных эффектов.
12:40
(Демонстрация слайда).
Почему у больного гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь? Из-за того, что у пациента имеется нарушение клиренса пищевода. Из-за того, что у пациента имеется чрезмерное количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Но прежде всего потому, что у пациента может иметь и имеет место повышение давления в желудке, замедление опорожнения желудка. В частности, из-за повышения внутрибрюшного давления, в том числе из-за наличия абдоминального ожирения.
(Демонстрация слайда).
Почему у пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью изжога появляется после еды. Казалось бы, классическая симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ослабевает или исчезает после еды. Это связано с тем, что, как нам хорошо известно, еда является лучшим антацидом.
Действительно, pH пищевого комка в желудке, в области тела желудка, после еды существенным образом повышается. Оно достигает показателей выше 4,0. При этом в области кардии сохраняется так называемый кислый карман. После еды повышается давление в желудке, и соляная кислота желудочного сока из этого кислого кармана попадает в пищевод, вызывая симптоматику и морфологические изменения, свойственные ГЭРБ.
Таким образом, мы еще раз подчеркиваем, что повышение внутрижелудочного давления является неотъемлемым фактором патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
(Демонстрация слайда).
Каким образом мы можем зарегистрировать этот фактор. Я имею в виду снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера. При монометрии левыми стрелочками показано, что давление нижнего пищеводного сфинктера у данного пациента составляет 6 мм рт. ст. Этого совершенно не достаточно, чтобы удерживать градиент давления между желудком и пищеводом.
14:45
(Демонстрация слайда).
При проведении монометрии высокого разрешения это низкое давление характеризуется тем, что меняется цвет в области второй линии. Черной стрелкой слева внизу продемонстрировано, что давление в области нижнего пищеводного сфинктера снижено. Оно составляет менее 10-ти мм рт. ст.
(Демонстрация слайда).
Что мы еще можем увидеть при проведении монометрии пищевода у этих пациентов. Мы, прежде всего, можем увидеть вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм пищевода. Те самые сокращения, которые отчасти являются физиологическими. Это сокращения в правом кружочке. Мы можем видеть, что без глотка появляется перистальтика, направленная на удаление рефлюктата.
В то же время у этого пациента имеются и третичные сокращения – это левый кружочек. Вы видите, что подряд возникает несколько перистальтических сокращений, которые уже не несут физиологической функции.
При возникновении сокращения, у которого отсутствует градиент давления (это овал, который находится посередине), можно говорить о наличии сегментарного спазма.
(Демонстрация слайда).
Как это видно при монометрии высокого разрешения. Давление в теле пищевода (он указано стрелкой) существенным образом повышено. Оно достигает 130-ти мм рт. ст., а по окраске демонстрирует красный цвет. Это свидетельствует о серьезном нарушении перистальтики пищевода.
(Демонстрация слайда).
Существует ли у нас возможности корректировать двигательные нарушения пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? Еще год назад в этой же самой студии, когда мы с вами, уважаемые зрители, общались на данную тему, мы уповали на появление новых препаратов, способных повлиять на приходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера.
(Демонстрация слайда).
Этот же самый слайд я вынужден изменить. Дело в том, что эти препараты, которые проходили клинические исследования (новые агонисты гамма-аминомасляной кислоты и антагонисты метаботропных рецепторов глутамата) выведены из клинических испытаний в силу наличия большого количества побочных эффектов.
17:17
(Демонстрация слайда).
Что мы можем в настоящее время предпринять? Я еще раз напоминаю, что один из факторов патогенеза (чрезвычайно важный фактор патогенеза) – это нарушение опорожнения желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
(Демонстрация слайда).
Если мы проведем сцинтиграфическое исследование, мы убедимся, что, действительно, опорожнение желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью от вещества, которое анализируется в гамма-камере, существенно замедлено.
У пациента с нормальной эвакуацией (нижний ряд иллюстрации) с течением времени желудок опорожняется. В контрасте с этим у больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью опорожнение желудка существенным образом замедлено.
Что же делать? Что нам необходимо для того, чтобы корректировать эти двигательные нарушения.
(Демонстрация слайда).
Безусловно, в нашем арсенале имеются эффективные лекарственные препараты. Я сейчас не веду речь об изменении образа жизни пациентов. Это очевидно, это фундамент лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Я не веду сейчас речь о назначении антисекреторных препаратов – это отдельная тема.
Я лишь говорю о том, что назначение антагонистов допамина позволяет нам корректировать, прежде всего, нарушение двигательной функции желудка. Улучшать антродуоденальную координацию, снижать давление в желудке и таким образом уменьшать количество приходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.
19:03
(Демонстрация слайда).
Знакомый нам давно, прекрасно себя зарекомендовавший прокинетик «Мотилиум» ("Motilium")действует именно таким образом. Мы длительное время применяли этот лекарственный препарат.
Мы задаем себе вопрос: когда и каким образом назначать прокинетеческие препараты в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Мы отвечаем на этот вопрос именно так: тогда, когда имеют место нарушения опорожнения желудка, когда нам необходимо улучшить антродуоденальную координацию.
(Демонстрация слайда).
Таким образом, завершая свое сообщение, прежде всего, я хочу обратить ваше внимание, уважаемые коллеги, что сейчас изучение двигательной функции (в том числе и пищевода) выходит на новый этап, на новый уровень. В том числе с использованием новой аппаратуры.
Разработаны алгоритмы анализа двигательной функции пищевода, которые позволяют очень строго и точно классифицировать эти нарушения.
(Демонстрация слайда).
Если вы зададите мне вопрос, а где можно сделать это исследование, я, безусловно, отвечу, что в нашей клинике. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, которой руководит академик РАМН, профессор Владимир Трофимович Ивашкин.
Здесь вы видите данные, которые весьма возможно вас заинтересуют. Если вы хотите направить пациентов для проведения исследования двигательной функции не только пищевода, но и кишечника, если необходимо проведение 24-часовой pH-метрии пищевода, вы имеете реальную возможность направить пациентов в нашу клинику.
Тут, к сожалению, телефон, по которому вы можете звонить, не до конца виден. Я продиктую его еще раз: (926) 684-10-11. Вы можете звонить напрямую, чтобы направлять ваших пациентов на необходимые им исследования.
Спасибо большое за внимание.