Актуальность
Текущие рекомендации по ведению пациентов, перенесших ишемический инсульт, предусматривают назначение «интенсивного» режима липидснижающей терапии, однако точные целевые уровни нередко не обозначены. В связи с чем в исследовании Treat Stroke to Target тестировалась гипотеза о преимуществе более интенсивного [целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП)] < 1.8 ммоль/л) режима липидснижающей терапии над менее интенсивным (целевой уровень ХС-ЛПНП – 2.3-2.8 ммоль/л) в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и имеющих доказанное атеросклеротическое поражение.
Методы
В рандомизированное исследование, проводившееся во Франции и Южной Корее включались пациенты, перенесшие ишемический инсульт за 3 месяца до включения или ТИА за 15 дней. Кроме этого, обязательным условием включения было наличие атеросклеротического поражения сосудов, определявшегося как интра- или экстракраниальный стеноз церебральной артерии ипси- или контрлатеральной по отношению к очагу поражения мозга; наличие атеросклеротической бляшки в дуге аорты, размером как минимум 4 мм или ишемической болезни сердца.
Пациенты в соотношении 1:1 рандомизировались к двум режимам липидснижающей терапии с целевыми уровнями ХС-ЛПНП < 1.8 ммоль/л и 2.3-2.8 ммоль/л. Для достижения таких уровней ХС-ЛПНП планировалось использовать статин и при необходимости – эзетимиб.
Комбинированная первичная конечная точка включила ишемический инсульт, инфаркт миокарда, вновь возникшие симптомы, потребовавшие коронарной или каротидной реваскуляризации и смерть от сердечно-сосудистых причин.
Результаты
-
В общей сложности в исследование было включено 2860 пациентов, средний период наблюдения за которыми составил 3.5 года.
-
Стоит отметить, что исследование было остановлено досрочно по административным причинам. К моменту завершения было зарегистрировано 277 случаев наступления первичной конечной точки (планировалось завершить исследование при наступлении 385 исходов).
-
Частота наступления первичной конечной точки составила 8.5% в группе интенсивного режима и 10.9% в группе сравнения (скорректированное отношение рисков 0.78; 95% доверительный интервал 0.61-0.98; p=0.04).
-
Из нежелательных событий, учитывая увеличение риска геморрагического инсульта, обнаруженное в наблюдательных исследованиях при низком уровне ХС-ЛПНП, оценивалась частота его наступления в группах различных по интенсивности режимов липидснижающей терапии. Так, геморрагический инсульт был зарегистрирован у 18 (1.3%) пациентов из группы интенсивного режима и у 13 (0.9%) из группы сравнения (отношение рисков 1.38; 95% доверительный интервал 0,66-2.82). Частота наступления вторичной конечной точки, включившей первичную + геморрагический инсульт составила 133/1430 в группе интенсивного режима и 165/1430 в группе сравнения (отношение рисков 0.80; 95% доверительный интервал 0.63-1). Значимого увеличения частоты наступления сахарного диабета в группе интенсивной терапии обнаружено не было.
Заключение
Таким образом, у пациентов, перенесших инсульт или ТИА с подтвержденным атеросклерозом, более интенсивная липидснижающая терапия приводит к меньшей частоте наступления больших сердечно-сосудистых событий, чем менее интенсивный режим.
Результаты представленного исследования, вероятнее всего, окажут влияние на рекомендуемый целевой уровень ХС-ЛПНП для пациентов, перенесших инсульт или ТИА.
Источники:
1. Amarenco P, Kim J, Labreuche J, Charles H, Abtan J, Bejot Y, et. al. N Engl J Med. 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355.