Негативные симптомы остаются одной из наиболее сложных терапевтических мишеней при расстройствах шизофренического спектра. Они тесно связаны с нарушением социального и профессионального функционирования, снижением самостоятельности и неблагоприятным долгосрочным исходом, при этом эффект стандартной антипсихотической терапии на эту группу симптомов часто остается ограниченным.
В 2026 году Датская мультидисциплинарная психиатрическая группа (Danish Multidisciplinary Psychiatry Group, DMPG) опубликовала национальное клиническое руководство по оценке и лечению негативных симптомов при психотических расстройствах. Рекомендации охватывают детей, подростков и взрослых и предлагают пошаговый подход — от уточнения фенотипа негативной симптоматики и исключения вторичных причин до выбора фармакологических, психотерапевтических и реабилитационных вмешательств.
Что относят к негативным симптомам
- Современная концепция выделяет пять основных доменов негативной симптоматики: ангедонию, асоциальность, аволицию, алогию и уплощение аффекта.
- Авторы рекомендаций подчеркивают необходимость оценивать эти домены раздельно, поскольку негативные симптомы неоднородны и могут иметь различные механизмы возникновения. Для структурированной оценки рекомендуется использовать специализированные инструменты, в частности Brief Negative Symptom Scale (BNSS).
- BNSS позволяет оценивать не только внешне наблюдаемое поведение, но и субъективный опыт пациента — например, мотивацию, способность испытывать удовольствие и желание социальных контактов. При сборе информации также важно учитывать наблюдения родственников или других близких лиц, поскольку сам пациент не всегда воспринимает снижение инициативы или эмоциональной экспрессии как симптом заболевания.
Первый этап лечения — определить, являются ли симптомы первичными
Одним из наиболее важных принципов руководства является разграничение первичных и вторичных негативных симптомов.
- Снижение активности, социальная изоляция, бедность речи или эмоциональная невыразительность могут быть непосредственно связаны с заболеванием, но аналогичная клиническая картина может возникать вследствие сохраняющихся позитивных симптомов, депрессии, побочных эффектов лекарственной терапии или других состояний.
- Особое внимание рекомендуется уделять седативному эффекту антипсихотиков и экстрапирамидным нарушениям, которые способны имитировать или усиливать негативную симптоматику. Поэтому до добавления нового лечения необходимо пересмотреть текущую терапию и, по возможности, устранить потенциально модифицируемые причины.
- Важной задачей остается дифференциация негативной симптоматики и депрессии. При депрессии чаще присутствуют субъективное страдание, сниженное настроение, чувство вины или безнадежности. При первичных негативных симптомах пациент может в меньшей степени предъявлять жалобы непосредственно на снижение мотивации или эмоциональной вовлеченности, хотя последствия этих нарушений — одиночество, потеря социальных ролей или невозможность реализовать жизненные цели — могут существенно его беспокоить.
Роль антипсихотической терапии
- При выраженных негативных симптомах необходимо прежде всего убедиться в адекватном контроле психоза и оценить вклад самого антипсихотического лечения в клиническую картину.
- При использовании антипсихотика первого поколения может рассматриваться переход на препарат второго поколения, особенно если экстрапирамидные или другие побочные эффекты способствуют снижению активности и эмоциональной экспрессии.
- Для некоторых антипсихотиков имеются данные о возможном более непосредственном влиянии на негативную симптоматику. В частности, в обсуждении доказательной базы выделяются карипразин, амисульприд и клозапин. Однако интерпретировать эти данные необходимо осторожно: значительная часть исследований антипсихотиков не позволяет полностью отделить прямое воздействие на первичные негативные симптомы от вторичного улучшения вследствие уменьшения позитивной симптоматики, депрессии или других проявлений заболевания.
Антидепрессанты: не только при сопутствующей депрессии
- Если негативноподобная симптоматика обусловлена депрессивным эпизодом, терапевтическая стратегия должна быть направлена прежде всего на лечение депрессии. Могут рассматриваться добавление антидепрессанта, выбор антипсихотика с благоприятным влиянием на аффективные симптомы и когнитивно-поведенческая терапия.
- При стойких первичных негативных симптомах адъювантная терапия антидепрессантами также может рассматриваться даже при отсутствии клинически выраженной депрессии. Однако эта рекомендация носит условный характер, поскольку качество доказательств и размеры эффектов остаются ограниченными.
- В доступной доказательной базе изучались различные антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также дулоксетин, миртазапин и вортиоксетин. Эти данные не следует интерпретировать как доказательство одинаковой эффективности всех представителей класса или как основание для рутинного назначения антидепрессантов каждому пациенту с негативными симптомами.
Модафинил и транскраниальная магнитная стимуляция
- Одной из примечательных особенностей нового руководства стала условная рекомендация рассматривать адъювантную терапию модафинилом при стойких негативных симптомах.
- Модафинил может быть потенциально полезен прежде всего при нарушениях активности, энергии и мотивации, однако существующая доказательная база остается умеренной, а ожидаемый эффект невелик. Поэтому речь идет не о стандартной терапии первой линии, а о возможной дополнительной стратегии у тщательно отобранных пациентов.
- В качестве другого потенциального метода рассматривается повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS). Данные исследований указывают на возможное уменьшение негативной симптоматики у части пациентов, но неоднородность протоколов стимуляции и исследований пока ограничивает определенность выводов.
- Таким образом, как модафинил, так и rTMS относятся скорее к дополнительным вариантам лечения при сохраняющейся симптоматике, чем к вмешательствам с убедительно доказанным крупным эффектом.
Психотерапия и реабилитация остаются ключевой частью лечения
- Важная особенность рекомендаций — акцент на том, что лечение негативных симптомов не должно сводиться к фармакотерапии.
- Когнитивно-поведенческая терапия при психозе может использоваться для работы с убеждениями и поведенческими паттернами, поддерживающими социальную изоляцию, пассивность и отсутствие целенаправленной активности.
- Когнитивная ремедиация направлена прежде всего на нейрокогнитивные нарушения, однако может также оказывать положительное влияние на функциональные исходы и негативную симптоматику. Особенно актуальной она может быть у пациентов, у которых негативные симптомы сочетаются с выраженным когнитивным дефицитом.
- Дополнительными подходами являются тренинг социальных навыков и структурированная физическая активность. Эти методы рассматриваются как часть мультимодального лечения, целью которого является не только уменьшение выраженности симптомов, но и восстановление повседневной активности, социальных связей и функциональной независимости пациента.
Каннабиноиды и другие экспериментальные подходы
- Руководство выступает против использования каннабиноидов для лечения негативных симптомов. В частности, употребление продуктов, содержащих тетрагидроканнабинол (THC), может неблагоприятно влиять на течение психотических расстройств и негативную симптоматику.
- В отношении ряда других подходов — включая пищевые добавки, окситоцин, противовоспалительные средства, налтрексон и препараты, воздействующие на NMDA-рецепторы, — имеющихся данных недостаточно для рекомендации их рутинного применения.
- Это особенно важно с учетом большого количества небольших исследований и метаанализов, демонстрирующих статистически значимые, но зачастую небольшие эффекты отдельных вмешательств. Положительный результат отдельного исследования не обязательно означает наличие достаточной доказательной базы для включения метода в клиническое руководство.
Заключение
Новые датские рекомендации предлагают клинически ориентированный подход к одной из наиболее сложных областей лечения расстройств шизофренического спектра.
Ключевым этапом становится не поиск единственного препарата против негативных симптомов, а их точная феноменологическая оценка и определение происхождения. Коррекция депрессии, остаточного психоза и побочных эффектов терапии может уменьшить вторичную негативную симптоматику, тогда как при стойких первичных симптомах может потребоваться сочетание фармакологических и психосоциальных методов.
Существующие данные позволяют рассматривать отдельные стратегии, включая оптимизацию антипсихотической терапии, адъювантные антидепрессанты, модафинил, rTMS, когнитивно-поведенческую терапию и когнитивную ремедиацию. Однако большинство рекомендаций остаются условными вследствие умеренной или низкой определенности доказательств.
Источник: Mølgaard SN, Glenthøj LB, Arendt R, Schierup Nielsen U, Nordentoft M, Ørbech-Grønlund Jacobsen IM, Nielsen MØ. Assessment and treatment of negative symptoms in psychotic disorders — a national clinical guideline. Nordic Journal of Psychiatry. 2026;80(6):353–365.