У женщин с общими факторами риска (например, ожирение, возраст старше 40 лет, кесарево сечение) абсолютный риск ВТЭ составляет 0,2% или меньше, а моделирование оценки риска показывает очень низкую положительную прогностическую ценность (0,13%). 800 женщин из группы высокого риска обречены на ВТЭ без должной тромбопрофилактики, и степень, в которой низкомолекулярный гепарин может предотвратить эту ВТЭ, неизвестна. Ни одна модель оценки риска не была клинически подтверждена, и нет когортных или экспериментальных доказательств того, что профилактика низкомолекулярным гепарином приносит пользу большинству женщин, которые критериально подходят для назначения медикаментозной тромбопрофилактики. Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Американского общества гематологов являются заметными исключениями из этой тенденции. Отмечая недостаточные доказательства, в руководствах рекомендации относительно низкомолекулярного гепарина ограничиваются женщинами с историей ВТЭ или тромбофилией высокого риска, у которых риск ВТЭ составляет 2–5%. Доля женщин, которым разрешено лечение низкомолекулярным гепарином после кесарева сечения, согласно рекомендациям Американского общества гематологов и ACOG, составляет менее 1% по сравнению с 73%, согласно рекомендациям Соединенного Королевства.
Материалы и методы
Польза и вред низкомолекулярного гепарина были оценены до и после внедрения типичной модели оценки риска в когорте из 24 000 женщин, что сделало это исследование первым, обладающим достаточной статистической мощностью для измерения небольших различий в частоте ВТЭ, кровотечений и раневых осложнений. Женщины с тромбофилией высокого риска или анамнезом предшествующей ВТЭ были исключены.
Результаты
Доля рожениц, получающих низкомолекулярный гепарин, увеличилась с 1,2% до 15,6%.
- Частота ВТЭ не изменилась: 15 из 11799 (0,13%) пациенток до и 16 из 12 430 (0,13%) пациенток после внедрения модели оценки риска.
Однако частота раневых гематом, незапланированных хирургических вмешательств и переливаний крови значительно увеличилась - на 0,3%, 0,5% и 0,9%, при количествах, необходимых для нанесения вреда, 333, 200 и 105 соответственно; в целом после введения протокола в связи с вмешательством пострадали еще 240 женщин.
- Среди 8000 женщин, родивших путем кесарева сечения, число получавших низкомолекулярный гепарин увеличилось с 2,6% до 32,1%.
- Частота ВТЭ не изменилась (0,16% против 0,25%), в то время как частота раневой гематомы, незапланированных операций и переливания крови значительно увеличилась на 0,9%, 1,0% и 2,1% соответственно (цифры, необходимые для нанесения вреда 118, 102 и 49).
-
Это лучшее из имеющихся доказательств реальной эффективности акушерской модели оценки риска.
-
Оценка риска производится в едином центре с полными данными электронной медицинской карты, качество данных высокое.
-
Было зарегистрировано 12 материнских смертей - ни одна из них не произошла вследствие тромбоэмболии легочной артерии.
- Это неудивительно, потому что менее 1% акушерских ВТЭ являются фатальными легочными эмболиями; это подтверждает предыдущие данные о том.
- Снижение заболеваемости фатальной тромбоэмболией легочной артерии в Соединенном Королевстве с 2003 по 2006 год приводилось в качестве доказательства того, что широкое использование низкомолекулярного гепарина спасает жизни; однако эпидемиологические данные недостаточны.
Рис. 1. Коэффициент прямой материнской смертности за трехлетний период, Соединенное Королевство, 2006–2011 гг..; перекрытие 2012–2018 гг. Данные NPEU. Спасение жизней, улучшение ухода за матерями: извлеченные уроки для информирования об охране материнства из Конфиденциальных запросов Великобритании и Ирландии о материнской смертности и заболеваемости, 2016–18 гг. По состоянию на 29 июля 2021 г. npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk/reports Kotaska. Послеродовая гепариновая тромбопрофилактика. Акушерский гинеколь 2021.
-
В эпоху доказательной медицины примечательно то, что профилактика низкомолекулярным гепарином получила широкое распространение без измерения чистой пользы или вреда.
-
Сторонники либеральной тромбопрофилактики заявляют, что рандомизированные исследования невозможны
-
Поскольку польза от низкомолекулярного гепарина настолько мала, требуемый размер выборки огромен
-
В то же время клиницисты заявляют, что риск ВТЭ настолько велик, что широкое применение низкомолекулярного гепарина оправдано.
Заключение
Прежде чем тромбопрофилактика гепаринами может быть расширена за пределы тех немногих женщин, которые указаны в Американском обществе гематологов и руководящих принципах ACOG, необходимо продемонстрировать чистую пользу данной тактики - в идеале - в рандомизированных исследованиях или, альтернативно, в крупных когортных исследованиях. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина) могут быть привлекательной альтернативой, которая является более дешевой и простой в применении. Ацетилсалициловая кислота, которая все чаще используется после ортопедических операций вместо более сильных антикоагулянтов, также может быть эффективной при родах. В настоящее время проводится международное рандомизированное исследование PARTUM (послеродовой аспирин для снижения риска тромбоэмболии) для сравнения низких доз ацетилсалициловой кислоты с плацебо у женщин в послеродовом периоде с умеренными факторами риска в отношении параметров безопасности и эффективности.
Источник: greenjournal/Fulltext/2021/10000/Postpartum_Heparin_Thromboprophylaxis__More_Harm.1.aspx