В этом году впервые в связи с пандемией COVID-19 Европейский конгресс кардиологов проходил онлайн. Как обычно, на конгрессе были представлены результаты недавно завершившихся исследований, а также обновленные рекомендации. Одними из них стали рекомендации по фибрилляции предсердий [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, опубликованных в этом документе.
С момента выхода предыдущих рекомендаций по диагностике и ведению пациентов с фибрилляцией предсердий [2] прошло 4 года, однако за это время практически не было опубликовано исследований, существенно изменивших представления о подходе к терапии таких пациентов. В связи с чем новая версия является, скорее, переосмыслением прежнего документа.
Так, теперь вся концепция ведения пациента с фибрилляцией предсердий описывается акронимом «CC To ABC».
Первая буква «C» образована от слова «Confirm», что означает необходимость верификации фибрилляции предсердий. Впервые в рекомендациях определены точные критерии аритмии. Так, фибрилляцией предсердий считается эпизод нерегулярного ритма в отсутствие зубцов P, зарегистрированный на 12-канальной электрокардиограмме и продолжающийся 30 и более секунд. Также дано определение субклинической фибрилляцией предсердий, которой считается эпизод ускоренного предсердного ритма, зарегистрированный имплантируемым устройством, обладающим функцией отслеживания ритма, у пациента без ранее диагностированной фибрилляции предсердий. Обсуждаются, что такие эпизоды могут увеличивать риск развития фибрилляции предсердий.
Вторая буква «C» расшифровывается в слово «Characterise», что обозначает необходимость прицельной характеристики фибрилляции предсердий по четырем пунктам. Первый из них – оценка риска тромбоэмболических осложнений с использованием шкалы CHA2DS2VASc. Шкалу HAS-BLED рекомендовано (IIaB) использовать с целью определения факторов, коррекция которых позволит снизить риск кровотечений. Второй – оценка тяжести симптомов по шкале EHRA. Третий – оценка бремени фибрилляции предсердий, что означает необходимость характеристики триггеров, продолжительности, а также факторов, способствующих прекращению эпизодов. И, наконец, четвертый – оценка тяжести субстрата фибрилляции предсердий. Стоит отметить, что ввиду накопления все большего количества данных о различных патофизиологических механизмах развития аритмии в рекомендациях подчеркивается необходимость отказа от термина изолированной фибрилляции предсердий.
Следующие буквы «To ABC» обозначают необходимость старта терапии (T – Treat) фибрилляции предсердий, включающей три (ABC) обязательных компонента.
Первый из них (A – anticoagulation/avoid stroke) – назначение антикогулянтной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений. В очередной раз подчеркивается, что форма фибрилляции предсердий не является фактором, определяющим целесообразность и интенсивность антикоагулянтной терапии. Основные изменения в сравнении с предыдущей версией документа коснулись антитромботической терапии у пациентов, перенесших чрескожное вмешательство на коронарных артериях при хроническом или остром коронарном синдроме. Так, в первом случае продолжительность тройной терапии при неосложненном вмешательстве, должна ограничиваться 1 неделей (IB). При этом длительность двойной терапии (клопидогрель+антикоагулянт) при низком риске тромбоза стента или в том случае, если риск кровотечений превышает риск тромбоза должна составлять 6 месяцев. Однако при высоком риске тромбоза стента допустимым считается пролонгация тройной терапии до 1 месяца (IIaC). В случае же чрескожного коронарного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома продолжительность тройной терапии также может ограничиваться 1 неделей или 1 месяцем, тогда как двойную терапию рекомендовано применять в течение 1 года.
Далее, второй компонент (B – better symptom control) – тщательный контроль симптомов аритмии. Как и в предыдущей версии документа, стратегии контроля ритма и частоты сокращений желудочков являются равнозначными. В случае выбора последней первичной целью является достижение частоты сокращений желудочков менее 110 уд./мин. При сохраненной фракции выброса в качестве препаратов для контроля ритма могут использоваться бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин. И здесь отдельно следует остановиться на представленных на этом же конгрессе результатах исследования RATE-AF [3], сравнившем стратегии контроля частоты сокращений желудочков при помощи бета-блокаторов и дигоксина. Оказалось, что использование последнего сопровождалось меньшей выраженностью симптомов по NYHA, а также лучшими показателями качества жизни и NTproBNP. Основной же целью контроля ритма, как и прежде, является улучшение качества жизни пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако отмечается, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью выполнение катетерной аблации может сопровождаться улучшением функции левого желудочка. Из антиаритмических препаратов наибольшего внимания заслуживает соталол, рекомендация к использованию которого была понижена до (IIbA). Основанием для этого стали результаты недавно опубликованного мета-анализа, продемонстрировавших увеличение риска смертельных исходов у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих соталол [4].
И, наконец, третий компонент (C – comorbidities/cardiovascular risk factor management) – контроль сопутствующих заболеваний и факторов риска. Так, подчеркивается важность коррекции образа жизни, увеличения уровня физической активности, снижение потребления алкоголя и др.
Таким образом, новые европейские рекомендации по диагностике и ведению пациентов с фибрилляцией предсердий мало отличаются от предыдущих. Наиболее значимыми изменениями, по-видимому, являются понижение позиций соталола, а также укорочение сроков тройной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших чрескожное вмешательство на коронарных артериях.
Источники:
1. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
2. Kirchhof P, et al. Europace. 2016;18(11):1609-1678. doi:10.1093/europace/euw295
3. acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2020/08/28/15/59/rate-af
4. Valembois L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD005049. Published 2019 Sep 4. doi:10.1002/14651858.CD005049.pub5