Пациенты с острым малым ишемическим инсультом и транзиторной ишемической атакой имеют высокий риск повторного инсульта и последующих сердечно-сосудистых событий. Какая же терапия лучше тикагрелор + аспирин или клопидогрел + аспирин у таких больных?
Дизайн исследования
В рандомизированное контролируемое исследование 2 фазы, проводимое в 26 медицинских центрах в Китае (2015-2017 гг.) включили 675 пациентов с острым малым инсультом или транзиторной ишемической атакой.
Пациенты получали тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг 2 раза в день) или клопидогрел (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в день) в комбинации с аспирином (100 мг в течение первых 21 дня). Рандомизация в исследование проходила в течение 24 часов после начала симптомов.
В качестве первичной конечной точки рассматривали долю пациентов с высокой реактивностью тромбоцитов на 90 день. Высокая реактивность тромбоцитов определяется как реакция P2Y12 208 или более единиц.
Вторичными конечными точками являлись высокая реактивность тромбоцитов на 90 день у носителей генетических полиморфизмов, которые влияют на метаболизм клопидогрела и рецидив инсульта (ишемического или геморрагического) на протяжении 90 дней, 6 месяцев и года.
Результаты
- На протяжении 90 дней высокая реактивность тромбоцитов была диагностирована у 35 (12,5%) из 280 пациентов, получавших тикагрелор/аспирин и 86 (29,7%) из 290 пациентов, получавших клопидогрел/аспирин. Относительный риск 0,40; 95% ДИ 0,28-0,56; P<0,001.
- У пациентов-носителей CYP2C19 loss-of-function аллеля частота высокой реактивности тромбоцитов составила 10,8% и 35,4%, соответственно. Относительный риск, 0,31; 95% ДИ 0,18-0,49; P<0,001.
- Инсульт был диагностирован у 21 (6,3%) из 336 больных из группы тикагрелора/аспирина и у 30 (8,8%) из 339 пациентов из группы клопидогрела/аспирина (коэффициент рисков, 0,70; 95% ДИ 0,40-1,22; P=0,20).
- Не было найдено достоверных различий между группами по показателю геморрагического инсульта.
Заключение
Пациенты с малым инсультом или транзиторной ишемической атакой, которые получают тикагрелор + аспирин имеют более низкую частоту высокой реактивности тромбоцитов, чем пациенты, получающие клопидогрел + аспирин. Риск наиболее высок у носителей CYP2C19 loss-of-function аллеля.
Источник: Yilong Wang, Weiqi Chen, Yi Lin, et al. BMJ 2019;365:l2211.