Основным принципом надлежащей практики здравоохранения считается использование для выработки тактики клинических решений научных данных наивысшего качества, которые открыто и объективно распространяются [1]. Однако, по мнению автора статьи, выполнить такие условия достаточно трудно, а неопределенность данных может привести к инертности врачей и работников здравоохранения, которые должны принимать соответствующие решения. Несмотря на то, что в течение длительного периода предполагалось, что в течение длительного периода предполагалось, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) можно рассматривать как идеальный источник данных об эффектах лечения, в последнее время привлекают внимание и другие методологические подходы к получению доказательной информации, используемой для принятия решения [1-8]. Применение таких подходов может стать новым направлением в усовершенствовании различных источников доказательной информации, а также к преодолению их органичений. Frieden T.R., который ранее возглавлял Центры по контролю и профилактике заболеваний США, в статье описал использование результатов РКИ и альтернативных (и в некоторых случаях имеющих преимущество) данных, полученных с условиях практического здравоохранения, а также приводит примеры ключевых ограничений РКИ и предлагает подходы для усовершенствования использования данных, полученных из разных источников, для принятия клинического решения.
В ходе выполнения крупных хорошо организованных исследований с помощью рандомизации достигается равномерное как по установленным, так и неустановленным характеристикам распределение участников исследования в группу контроля и группу вмешательства, что позволяет уменьшить возможность систематической ошибки. Несмотря на преимущества РКИ, такие исследования, по мнению T.R. Frieden, имеют существенные ограничения. Несмотря на то, что РКИ могут иметь сильную внутреннюю обоснованность, у них часто отсутствует внешняя обоснованность; причем распространение полученных результатов на больных с другими характеристиками может не иметь достаточных оснований [2, 4, 6]. РКИ часто не имеют достаточной продолжительности или объема выборки для оценки эффекта в течение длительного периода (например, уменьшение иммунного действия вакцин) или для установления редких, но тяжелых побочных эффектов лечения, что часто выявляется в ходе выполнения постмаркетинговых исследований и длительного наблюдения, но практически не может быть оценено в РКИ. Все более высокая стоимость РКИ и ограниченные сроки его выполнения также могут привести к использованию косвенных (или «суррогатных») показателей, которые могут не иметь сильной связи с соответствующими клиническими исходами. Включение в исследование участников, имеющих высокий риск развития неблагоприятного исхода, увеличивает вероятность достижение достаточного числа неблагоприятных исходов, но такие группы могут не отражать более широкие популяции с соответствующим заболеванием. Такие ограничения РКИ, а также тот факт, что для их планирования, проведения и анализа результатов часто требуются годы, снижают способность РКИ своевременно отражать клинические инновации. Разработка новых медицинских продуктов и стандартов лечения часто опережает завершение полной проверки более ранних методов. Такие ограничения также влияют на использование результатов РКИ для решения неотложных проблем здравоохранения, например, в случае вспышек инфекционных заболеваний, когда необходимо быстро принимать решение на основании имеющихся ограниченных и часто неточных данных. Кроме того, ограничена возможность использования РКИ и для оценки индивидуальных эффектов лечения, которые могут различаться при использовании разных хирургических техник, а также результаты РКИ не имеют практического значения для оценки эффектов лечения редких заболеваний.
Имеются много других источников данных для обеспечения обоснованных доказательств, которые можно использовать в клинической практике и практике здравоохранения.
В конце 80-х годов ХХ века высокая частота синдрома внезапной смерти детей (SIDS) в Новой Зеландии стала основанием для выполнения случай-контроль, в ходе выполнения которого сравнивали информацию о 128 детях, которые умерли от осложнений SIDS и о 503 детей контрольной группы [9]. Результаты такого исследования позволили установить несколько факторов риска (ФР) SIDS, включая сон в положении лицом вниз, и привели к внедрению программы обучения родителей с целью того, чтобы они избегали укладывания своих детей на живот. Такие мероприятия были выполнены до получения определенных доказательств того, что сон в положении на спине приводит к снижению частоты развития SIDS. Существенное снижение частоты развития SIDS, которое было обусловлено внедрением такой программы, стало убедительным подтверждением ее эффективности. Выполнение РКИ по оценке эффективности вмешательств, применяемых по поводу SIDS, стало бы основанием для сомнений в его этичности и логичности. Точно также доказательства эффективности вмешательств, направленных на ограничение курения, основывались в первую очередь на результатах анализа таких политических мер, как повышение налогов на табачную продукцию;принятие законов, запрещающих курение в общественных местах и рекламные компании, которые убедительно свидетельствовали об эффективности таких тактик. Таким образом, в таких случаях можно говорить о доказательствах, основанных на практическом опыте.
По мнению отдельных экспертов, современные классификации доказательности данных недостаточно обоснованно преувеличивают роль РКИ, что может приводить к недостаточному учету результатов нерандомизированных исследований [10]. Возражения по поводу такой точки зрения состоят в том, что при выполнении обсервационного исследования возможны систематические ошибки, обусловленные нераспознанными вмешивающимися факторами, а также в том, что результаты таких исследований преувеличивают выраженность эффекта лечения [11]. Несмотря на то, что систематическая ошибка, приводящая к переоценке эффекта вмешательства, была отмечена в нескольких обсервационных исследованиях (например, переоценка эффективности вакцинации против гриппа для снижение смертности пожилых людей была обусловлена систематической ошибкой, связанной с учетом данных о здоровых лицах, которым проводили вакцинацию [12]) в целом многие искажения восприятия различий обоснованности РКИ и обсервационных исследований были устранены [4, 6, 13, 14].
Мнение эксперта по поводу , ограниченности современных источников доказательной информации, необходимой для принятия клинического решения
Источник: Frieden T.R. Evidence for Health Decision Making - Beyond Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 2017;377:465 -475.
1. Centers for Disease Control and Prevention. Mission, role and pledge (http:// www.cdc.gov/about/organization/ mission.htm).
2. Rothwell P.M. External validity of randomised controlled trials: “to whom do the results of this trial apply?” Lancet 2005;365:82—93.
3. Jones D.S., Podolsky S.H. The history and fate of the gold standard. Lancet 2015;385:1502—1503.
4. Bothwell L.E., Greene J.A., Podolsky S.H., Jones D.S. Assessing the gold standard — lessons from the history of RCTs. N Engl J Med 2016;374:2175—2181.
5. Kones R., Rumana U., Merino J. Exclusion of ‘nonRCT evidence’ in guidelines for chronic diseases — is it always appropriate? The Look AHEAD study. Curr Med Res Opin 2014;30:2009—2019.
6. Chavez-MacGregor M., Giordano S.H. Randomized clinical trials and observational studies: is there a battle? J Clin Oncol 2016;34:772—773.
7. Deaton A. Instruments, randomization, and learning about development. J Econ Lit 2010;48:424—455.
8. Woodcock J., Ware J.H., Miller P.W., et al. Clinical trial series. N Engl J Med 2016;374:2167.
9. Mitchell E.A., Scragg R., Stewart A.W., et al. Results from the first year of the New Zealand Cot Death Study. N Z Med J 1991;104:71—76.
10. Irving M., Eramudugolla R., Cherbuin N., Anstey K.J. A critical review of grading systems: implications for public health policy. Eval Health Prof 2016 May 10 [Epub ahead of print].
11. Sacks H., Chalmers T.C., Smith H. Jr. Randomized versus historical controls for clinical trials. Am J Med 1982;72:233—240.
12. Jackson L.A., Jackson M.L., Nelson J.C., et al. Evidence of bias in estimates of influenza vaccine effectiveness in seniors. Int J Epidemiol 2006;35: 337—344.
13. Concato J., Shah N., Horwitz R.I. Randomized, controlled trials, observational
studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000;342:1887—1892.
14. Golfam M., Beall R., Brehaut J., et al. Comparing alternative design options for chronic disease prevention interventions. Eur J Clin Invest 2015;45:87—99.