Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Я с удовольствием хочу предоставить слово директору института ревматологии Российской Академии медицинских наук, академику Евгению Львовичу Насонову, тема его лекции – «Актуальные вопросы ревматологии». Пожалуйста.
Евгений Львович Насонов, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Я хотел бы начать свое сообщение с последних слов профессора Халдина Алексея Анатольевича, который выразил мое отношение к проблеме влияния на иммунную систему. И в конце своей лекции я расскажу о достижениях ревматологии, в большей степени в плане иммуносупрессивной терапии, я хочу подчеркнуть, что проблема манипуляции с иммунной системой очень сложная. Почему я об этом говорю? Потому что к этой проблеме самое непосредственное отношение имеет проблема ревматических болезней. Хочу вспомнить историю – боль проходит, красота остается, великий больной, еще более великий художник Огюст Ренуар, который на колоссальном количестве своих картин отразил в разных видах поражение суставов, но и сам страдал практически всю свою жизнь тяжелым ревматоидным артритом.
Основоположники ревматологии в мире, в России – это Геберден, Сергей Боткин, это плеяда выдающихся врачей уже ХХ века, начиная с Бехтерева и заканчивая нашими великими ревматологами и терапевтами Анатолием Иннокентиевичем Нестеровым, Евгением Михайловичем Тареевым, Валентиной Александровной Насоновой. Очень много лауреатов Нобелевской премии внесло колоссальный вклад в развитие ревматологии. Это открыватели системы иммунитета, аутоиммунных болезней, Эрлих, Мечников, которого на западе считают основоположником учения об аутовоспалительных заболеваниях, Филипп Хенч, поскольку ревматология началась с открытия глюкокортикоидных препаратов, лауреаты Ленинской премии, которых я уже упомянул, и, наконец, Келер и Мильштейн – это разработчики моноклональных антител, то есть тех препаратов, которые используются сейчас практически во всех разделах медицины – онкологии, ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. Я не вижу сейчас тех областей, где не шла бы сейчас разработка тех или иных новых препаратов.
Ревматология – классический слон в посудной лавке, к счастью, кроме ревматологов, об этом никто не знает, поэтому к нам спокойно относятся. Проблем много. Мультидисциплинарная специальность, конечно, я бы выделил здесь в первую очередь кардиологию, не только потому, что есть остро ревматическая лихорадка, но и потому, что наши больные умирают на 10 лет раньше от склеротического поражения сосудов, гастроэнтерологические проблемы, эндокринологические, дерматология, ревматология – это общие симптомы комплекса, общие болезни и прочее.
Еще раз хочу напомнить, что это более ста болезней, это примерно 2-3 процента населения Земного шара, причем, я здесь говорю о тяжелых хронических болезнях, которые не проходят, хуже, чем герпес. То есть это заболевание, которое прогрессирует и требует не периодического лечения, консенсуса пациента с врачом, а агрессивного лечения. Хроническое воспаление, боль как визитная карточка наших заболеваний. Я хотел бы не в виде страшилки показать вот этого пациента. Это очень талантливый парень, учится в МГУ, у него юношеский дерматомиозит, который неправильно лечили, его носят на руках, сейчас ему 20 лет, и он гениальный математик. В такой ситуации ему очень трудно, хотя мы что-то пытались для него сделать.
Здесь основные ревматические заболевания, они хорошо известны. В большей степени я сегодня буду говорить об остеоартрите, но, тем не менее, этими болезнями занимаются только ревматологи. Ясно абсолютно, что ревматических болезней много – это заболевания опорно-двигательного аппарата, ревматологи, которых один на 100 тысяч населения, они физически не могут этим заниматься. Мы докладывали на одном из конгрессов «Человек и лекарства» наши методические руководства, дальше это не пошло, но мы продолжаем эту работу.
Здесь представлены наши предложения в Минздраве о том, что такое первичная помощь, остеоартрит, воспалительное заболевание суставов, это врачи общей практики должны вести, но по рекомендации ревматологов, метаболические заболевания, типа подагры, тоже по рекомендации врача-ревматолога, пороки сердца без признаков воспаления, первичный остеопороз постменопаузальный, тоже здесь мы делегируем это врачам общей практики.
Еще мы хотели бы подчеркнуть о таком простом виде – кого направить к ревматологу? Это важнейший слайд. В следующий раз, если меня сочтут нужным пригласить, я буду показывать только этот слайд, потому что это чрезвычайно актуальная проблема, и она абсолютно никак не решена, что вызывает у меня как директора института очень большие переживания.
Артрит. И в чем здесь проблема? Проблема в том, что мы, потеряв, как мы называем окно возможности, обрекаем пациента и государство платить десятки тысяч долларов на лечение. Примерно полгода, год задержки и человек должен получать препарат в течение всей жизни.
Воспалительная боль в спине. Та же самая проблема, симптом полиартрита, обострение ревматических заболеваний. В первую очередь, я буду говорить о проблеме боли, об этом раннем артрите, и о болях в спине. Чрезвычайно актуальная проблема в ревматологии XXI века.
Остеоартрит – это синдром, колоссальное количество причин лежит в основе этого заболевания. Хочу подчеркнуть, что проблема остеоартрита может быть более сложной, чем проблема ревматоидного артрита или других тяжелых аутоиммунных заболеваний. Нет лекарств, не понятно, почему это все происходит, поражается весь сустав, то есть практически идет от клетки организма человека, я не имею в виду ткань мозга, нервной системы, в принципе, в суставе есть все клетки, иммунная система, эритроциты, костные клетки, все они вовлекаются в этот процесс. Поэтому иллюзия того, что можно как-то помочь при остеоартрозе у нас существует, является предметом всяких разных спекуляций.
Ревматоидный артрит – модель для изучения роли воспаления в развитии заболеваний человека. Я этот слайд сделал около 10 лет назад, но за это время еще больше укрепилась эта точка зрения во всем мире. Я не знаю ни одного крупного иммунолога в мире, который бы не занимался в той или иной степени ревматоидным артритом. То есть нет более яркой формы воспалительного хронического процесса. Это очень интересная модель и основа для создания новых лекарств, препаратов для лечения хронических воспалительных заболеваний человека. Это частое заболевание, я не буду говорить о социальной значимости. По нашим данным, примерно 0.8 процентов населения страдают, то есть у нас в стране около миллиона пациентов с ревматоидным артритом, это очень большое бремя на наше общество.
Несколько слов по поводу ранней диагностики. Это имеет значение для врача общей практики. Припухлость трех и более суставов, так называемый симптом поперечного сжатия кисти, если это симметричный полиартрит, то очень велика вероятность ревматоидного артрита. Этот больной требует такого же внимания, как и больной, у которого развиваются боли в сердце после физической нагрузки или охлаждения, боли, связанные со стенокардией. Я не хочу драматизировать ситуацию, от этого не умирают, проблема в том, что эффективность терапии резко упала. Да, этому больному можно помочь, но помочь фантастическими затратами государства.
Новые методы лабораторной диагностики, которые действительно имеют очень важное. Я в свое время очень хорошо помню, когда мне было вбито на подкорку о том, что такое ревматизм, и как надо быть настороженным. Это сыграло колоссальную роль в борьбе с этим заболеванием, потому что сейчас постревматическая лихорадка очень редко присутствует в нашей стране, практически удалось с помощью соответствующей ранней диагностики, настороженности к стафилококковой инфекции, ее реанимировать, как во всех развитых странах. Вот такая же примерно ситуация, только более сложная, сейчас с ревматоидным артритом, так называемым недифференцированным артритом, это ряд стадий развития ревматоидного артрита.
Здесь очень четко представлено как это все происходит. Терапевт, ревматолог, припухлость суставов более 3-х недель, хотя бы одного сустава, это надо к терапевту обязательно, а если это симметричное поражение, то надо обращаться к ревматологу, направлять пациента. Если еще найти хорошего ревматолога, это было бы вообще замечательно со всеми вытекающими оттуда последствиями.
Это так называемое окно возможности. Вот это время, примерно 3 месяца, 5 месяцев максимум, когда мы реально можем помочь, то есть мы можем, если не вылечить, то, по крайней мере, модифицировать течение, замедлить прогрессирование, причем это можно сделать достаточно простыми способами. Сейчас препаратом номер один в мире является препарат (…), (00:11:47) который практически решает проблему, отсрочивает развитие артрита, переход от недифференцированного артрита в ревматоидный артрит, то есть препарат, который сейчас имеет новую жизнь как аспирин, когда его стали применять не только для лечения больных суставов, но и для профилактики кардиоваскулярных заболеваний.
Болезнь Бехтерева. Это заболевание, которое открыто нашим великим врачом-ревматологом, психиатром, невропатологом, который внес колоссальный вклад, и здесь мы должны понимать, что это тяжелое распространенное заболевание недооцениваемое. Я на этом слайде представил – мифы и реальность. Это редкое заболевание – частота на самом деле такая же, как у ревматоидного артрита, то есть около 700-800 тысяч у нас в России этих больных. Это легкое заболевание – наоборот, это тяжелое заболевание, которое ассоциируется с увеличением летальности, со снижением качества жизни. Встречаются только у мужчин – на самом деле соотношение мужчин к женщинам 2 к 1, 3 к 1. То есть практически женщины страдают так же часто, как и мужчины. Диагностика не представляет затруднений – наоборот, практически диагноз в лучших клиниках болезни Бехтерева ставят через 8-10 лет после начала. Только появление инновационных методов для ревматологии, может быть, они уже хорошо известны всем остальным специальностям, Магниторезонансная томография, раннее выявление сакроилеита, это важнейшая проблема.
Это тоже синдром, это целый ряд заболеваний, начиная от псориатический артрит, связанный с заболеванием кишечника, передний увеит как монопроявление, которое может предшествовать на много лет развитию вот этого симптомокомплекса.
Воспалительные боли в спине также важны, как и вот этот симптом поперечного сжатия, то есть скованность, боли в мелких суставах кистей, до 40 лет, постепенное начало, причем, обратите особое внимание, улучшение после физической нагрузки, а не наоборот, при механических болях в спине, отсутствие улучшения в покое, ночные боли. Чрезвычайно специфический признак. Если к вам попадает мужчина моложе 40 лет, жалуется, что он сидит за компьютером, у него болит спина, встал походил, у него спина проходит, это крайне вероятно, что это дебют болезни Бехтерева со всеми вытекающими последствиями, консультациями ревматолога, HLA-В27, МРТ при необходимости, и мы тогда можем поставить диагноз на 5-6-7 лет раньше. Это сейчас важнейшее направление, попытка каким-то образом реально этим тяжелым пациентам помочь.
Буквально несколько слов по поводу системной красной волчанки. Прототип аутоиммунных заболеваний человека, действительно тяжелое заболевание. Я упоминаю об этом заболевании, потому что это визитная карточка института ревматологии, развитие института во многом связано с изучением системной красной волчанки Валентиной Александровной Насоновой, он имеет большие достижения, в том числе в плане фармакотерапии этого заболевания.
По поводу фармакотерапии. Вот эти две группы имеют одинаковое значение. С одной стороны это собственно противовоспалительные препараты, с другой стороны это основные препараты, которые используются для лечения коморбидных заболеваний. Коморбидные они или не коморбидные это другой вопрос. Антибиотики, блокаторы протонной помпы, широкий спектр кардиологических препаратов, бисфосфонаты, антикоагулянты. Без этого невозможно лечить ревматические заболевания.
И реабилитация, обучение пациентов. Это очень важный вопрос. Почему я показал такие банальные слайды? Нижняя часть айсберга – это коморбидность. Именно то, что делает ревматологию мультидисциплинарной специальностью. А второе, к сожалению, мы часто слышим по радио и телевидению по поводу стихийных бедствий, пожаров, вот этот пожар, воды не было, приехала машина пожарная, вот вытекающие последствия. Абсолютно такая же ситуация при ревматических заболеваниях. Не то, что больные опять же погибают, они становятся хроническими больными, требуются колоссальные усилия врача и государства, семей для того чтобы как-то поддерживать их трудоспособность. Вот в чем заключается проблема современной ревматологии не только в стране, но и во всем мире.
Мы должны четко понимать, что воспаление лежит в основе очень большого количества проявлений, системных проявлений и коморбидных заболеваний. Ведь ясно, что анемия при ревматоидном артрите – это анемия воспалений. Я могу привести кучу примеров о том, что у больных в четыре раза повышена склонность к развитию инфекционных, остеопороз, как осложнение ревматоидного артрита, кардиоваскулярные патологии, в четыре раза увеличены при ревматоидном артрите частота лимфом, депрессии. С другой стороны, очень многие препараты вызывают так называемую «лекарственную» коморбидность, тот же самый остеопороз глюкокортикоидный, увеличение риска инфекционных осложнений, кардиоваскулярные патологии, иммуносупрессивная терапия приводит к увеличению частоты риска злокачественных новообразований и прочее, прочее. Лечение – очень сложный комплекс. Один и тот же препарат, с одной стороны, может снижать, не только подавлять воспаление, но и снижать риск коморбидных заболеваний, с другой стороны может сам их индуцировать, поэтому очень много факторов приходится учитывать при разработке.
И вот это банальное, но я все время показываю, и буду всегда показывать, первый совет врачу: обучать пациентов, а не назначать лекарства. Я считаю, что этот принцип взаимодействие врача, пациента, обсуждение, всякие разные красивые слова есть по поводу комплаентности, на самом деле, речь идет об одной простой вещи – с пациентом надо иногда разговаривать, чем чаще это делаешь, тем лучше будет эффект от любой терапии.
Боль. Конечно, мультидисциплинарная проблема. Я об этом говорю только в аспекте того, что действительно ревматологи вынуждены заниматься значительно чаще, чем специалисты других областей медицины, проблемой боли, и, естественно, очень интересное направление. Иногда препараты чисто противовоспалительные типа глюкокортикоидов значительно более эффективны, чем опиоидные анальгетики, именно при воспалительных болях. Колоссальный прогресс в изучении генетики боли, в создании новых лекарственных препаратов, но все равно нестероидные противовоспалительные препараты остаются препаратами номер один.
Этот слайд – это высказывание Кристиана Барнарда, великого хирурга, кардиохирурга, который болел тяжелейшим ревматоидным артритом, вот он все-таки считает, что значительно важнее – это устранение страданий и улучшение качества жизни, чем увеличение, продление жизни. Я думаю, что хирург должен сам испытать, что такое страдание, связанное с ревматоидным артритом, чтобы на склоне лет такое сказать.
Еще раз хочу напомнить, что эти препараты существуют и будут существовать еще много лет. Это единственный класс препаратов, которые реально обладают анальгетической активностью по всем канонам и являются абсолютно незаменимыми. В то же самое время большое количество побочных эффектов. Это, в первую очередь, гастроэнтерологические побочные эффекты, кардиоваскулярные. В американском журнале была статья с риторическим вопросом – до коле американский народ будут травить вольтареном, диклофенаком? Поскольку увеличивается частота кардиоваскулярной патологии. Действительно, можно сколько угодно ругать любые препараты, но надо предложить какую-то альтернативу. Реальной альтернативы нет. Но знание о возможном риске побочных эффектов просто должно нас насторожить в отношении профилактики.
Я всегда говорю всем своим врачам, когда вы назначаете нестероидный противовоспалительный препарат – это большая ответственность перед больным, чем назначение ингибитора фактора некроза. Вот осложнения от НПВП очень тяжелые, очень частые, значительно чаще, чем от более серьезных препаратов, может быть, даже включая глюкокортикоидные препараты.
Я это показываю в виду шутки, сейчас любят вот такие двойные таблеточки красивые. В этом отношении ревматологи не являются исключением. Конечно, вот эти препараты – ингибиторы протонной помпы, мизопростол или уже даже ингибиторы гистаминовых рецепторов в сочетании с НПВП очень модная тема, я это поддерживаю. Я считаю, что это хорошо, это правильно, это разумно, конечно, требуются серьезные большие исследования, во всяком случае, это интересное направление в современной ревматологии, и в кардиологии это очень широко развивается.
Я показываю этот слайд только из-за тщеславия, поскольку моя фамилия там звучит, Евгений Насонов, известный препарат «Бивалос», ранелат стронция. Я говорил по поводу остеоартрита. Из всего того, что можно было бы рассказать, все-таки хочу выделить это исследование. Это первое серьезное в мире исследование. Это была попытка хоть как-то доказать, что хоть какой-то препарат хоть как-то эффективен при остеоартрите и в отношении боли, и в отношении структурных изменений. Препарат, который много лет используется при лечении остеопороза, оказался чрезвычайно эффективен при лечении остеоартрита. Это принципиально важный момент. Мы принимали участие, я имею в виду Россия, в этом исследовании. Проблема заключается в том, что это первое исследование, которое сделано по современным стандартам с точки зрения организации исследования, количества больных, мониторинга с помощью самых современных методов лабораторных, в том числе, магниторезонансной томографии. Поэтому в независимости от того, что получится в результате, после завершения анализа этих результатов, методология испытания антиартрозных препаратов будет потом играть очень большое значение для решения этой важной и сложной проблемы.
Лучшее – враг хорошего. Ожидание идеального лечения не должно приводить к отсутствию всякого лечения. Это к проблеме полемики по поводу того, что помогают ли хондропротекторы, не помогают при остеоартрозе. Лучше бы средства массовой информации обратили внимание на абсолютно вредную и ужасную рекламу того, что вообще к лечению ревматических заболеваний не имеет никакого отношения, и не занимались бы не своим делом.
Роль глюкокортикоидов. Я это показываю в том плане, чтобы еще раз напомнить всем, какую великую роль сыграли наши российские ученые. Эти работы шли параллельно с мировыми исследованиями. Я показываю этот слайд с лекцией Валентины Александровны Насоновой. Вот это 1954 год, одно из первых назначений глюкокортикоидов. Вот эта больная в кахексии от красной волчанки до глюкокортикоидов, и вот уже нормальная молодая женщина после. Это великое абсолютно открытие, великое достижение наше, и в том числе, в мировой и отечественной ревматологии, когда стали спасать этих больных, которые умирали практически в течение первого года, 90 процентов, теперь они живут 40-50 лет.
Буквально два слова по поводу достижений современной ревматологии. Иммуновоспалительные заболевания, терапия генно-инженерными биологическими препаратами, биотехнология, появление моноклональных антител. Я показываю этот слайд – различные антитела, начиная от химерных как инфликсимаб, ритуксимаб, заканчивая полностью человеческими, снижение иммуногенности. Сразу хочу подчеркнуть, что это очень сложная проблема. Есть колоссальное количество исследований, посвященных фармакокинетике, мониторингу лекарственной терапии, использованию моноклональных антител. Потому что проблема синтеза антихимерных, античеловеческих антител – это очень важная проблема, она требует специального обсуждения.
Сейчас в ревматологии мы имеем 11 препаратов. Это блокатор ко-стимуляции, ритуксимаб, белимумаб, я хочу сказать по поводу белимумаба, это первый препарат за 50 лет, который специально создавался для лечения системной красной волчанки. Опыт лечения этим препаратом в мире не очень большой, поэтому требуется дальнейшее исследование. Пять ингибиторов фактора некроза опухоли и денозумаб – это препарат моноклональные антитела против RANKL, который применяется для лечения остеопороза первичного и вторичного.
Этим богатством надо как-то распорядиться. Повезло, что мы в XXI веке, об этом никто и не мечтал. Сама по себе фармакотерапия ничего не решает. Очень важна организация. Очень хорошо понимали наши учителя, поэтому они создавали службу ревматологическую, понимая, что лекарства приходят и уходят, а служба является залогом оказания помощи.
В заключении я хочу подчеркнуть, у меня два последних слайда, вот эта дифференцированная терапия заболеваний аутоиммунных, ингибиторы фактора некроза опухоли, это все-таки, в первую очередь, ревматоидный артрит, спондилоартриты, псориаз, псориатический артрит, аутоиммунные заболевания как класс – это ритуксимаб, белимумаб, то есть препараты, которые влияют на аутовоспалительные заболевания и синдромы, ингибиторы фактора некроза опухоли, тоцилизумаб. В принципе, мы сейчас можем по-новому воздействовать на механизмы широко распространенных, с разными механизмами иммунопатогенеза ревматическими заболеваниями.
Поразительно, как мало вреда причиняют врачи, учитывая их возможности. Я думаю, это касается всех заболеваний, и в том числе ревматических. Спасибо.