00:00
Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:
— Мы с радостью приветствуем в нашей аудитории Валерия Михайловича Махова.
Валерий Махов:
— Спасибо.
Александр Трухманов: Мы встречаемся с вами регулярно.
Валерий Махов: Да, не первый раз.
Александр Трухманов: Разрешите предоставить слово профессору Махову с сообщением: «Антациды как необходимый компонент терапии кислотозависимых заболеваний органов пищеварения».
Валерий Михайлович Махов, доктор медицинских наук, профессор:
— Спасибо.
Уважаемые коллеги!
(Демонстрация слайда).
Вот перед вами группа заболеваний: язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический антральный гастрит (гастрит B), ГЭРБ. Что же объединяет эти заболевания?
(Демонстрация слайда).
Их объединяет одно: все они, а также некоторые другие ситуации, которые мы с вами чуть-чуть попозже обсудим – это кислотозависимые заболевания. Это нозология, в патогенезе которой решающую, ведущую роль играет кислотно-пептический фактор.
На первом месте, несмотря на то, что внимание врачей обычно к этой патологии не так уж привлечено, хронический гастрит. Фактически наблюдается пандемия хронического гастрита. Как вы видите, до 80% населения в некоторых странах имеют эту патологию.
Это весьма интересное заболевание. Очень легко поставить диагноз «хронический гастрит», с одной стороны, буквально только выслушав жалобы. С другой стороны, не проведя гастробиопсию, диагноз поставить невозможно.
(Демонстрация слайда).
Тем более нельзя определить ведущий фактор, который вызывает этот гастрит. Именно хеликобактер пилори в 85-95% наблюдений и является той самой причиной, которая вызывает это заболевание.
02:05
(Демонстрация слайда).
Вот это герой этой ситуации. Микроб, который за время своей эволюции прекрасно приспособился к жизни в кислой среде. Это позволяет ему не только жить, но и вызывать всевозможные негативные последствия своей жизнедеятельности.
(Демонстрация слайда).
А здесь Уоррен и Маршал. Они за открытие этого микроба, за то, что смогли его выделить и доказать его этиологическую роль в развитии гастрита и другой патологии, заслужили Нобелевскую премию.
(Демонстрация слайда).
Хронический гастрит в финальной стадии своей – это заболевание фактически с прекратившейся секреторной функцией желудка. Как же хеликобактер пилори приводит к тому, что в течение долгих лет этот гастрит идет как заболевание с весьма высокой кислотностью?
Это связано с тем, что инфекция хеликобактера вызывает антральный гастрит. Это воспаление приводит к появлению провоспалительных интерлейкинов, в том числе факторов некроза опухли. Эти компоненты воспаления вызывают стимуляцию G-клеток, что приводит к весьма значительной продукции гастрина, а это гиперсекреция.
Таким образом, мы получаем гастрит B, который в течение многих иногда десятилетий идет именно как гиперсекреторный гастрит. Это один из синонимов этого состояния.
(Демонстрация слайда).
Но гастрит является первым этапом развития более значимой патологии. Естественно, если весьма резистентная слизистая желудка каким-то образом повреждается, возникает какой-то дефект, который образно называют «концепцией дырявой крыши». Возникает какая-то ситуация, когда прорывается защитный слой слизистой оболочки желудка, возникает, как минимум, язвенная болезнь и эрозивный гастрит.
04:20
(Демонстрация слайда).
В развитии язвенной болезни помимо стойкого повышения кислотопродукции, конечно, играют роль еще несколько факторов. Это, прежде всего, повреждение эпителиоцитов, что и приводит к проникновению соляной кислоты вглубь слизистой оболочки.
(Демонстрация слайда).
Затем, конечно, нарушение кровоснабжения и прочие моменты, которые и приводят к тому, что контакт соляной кислоты с рецепторами, лежащими в подслизистом слое, вызывает главное проявление язвенной болезни – боль.
Боль непрерывно связана с воздействием соляной кислоты именно на зону язвы. Реакция этих тканей, которые подвергаются воздействию соляной кислоты, приводит к спазму мышц, приводит к спазму сосудов. Это и ведет к главному проявлению язвенной болезни – боли.
(Демонстрация слайда).
Причем особенность этой боли заключается в том, что максимум ее достигается в тот момент, когда в желудке или в двенадцатиперстной кишке находится самая интенсивная продукция соляной кислоты. Желудок – это 30-40 минут, двенадцатиперстная кишка – это час-полтора.
Весьма образно еще в начале XX-го века прозвучала концепция, которую до сих пор никто не смог отвергнуть, что нет кислоты – нет язвы. Правда, сейчас она звучит так: нет кислоты – нет хеликобактера пилори, и нет язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактером пилори.
(Демонстрация слайда).
Язвенная болезнь занимает ведущее место в гастроэнтерологической патологии. Как вы видите, до 10% населения страдают этой нозологической единицей. Одно утешает, что не все они находятся в стадии обострения одновременно.
К сожалению, не всегда язвенная болезнь проявляет себя так, как проявил бы себя джентльмен – болью. Примерно 50% ситуаций с язвами протекают, к сожалению, без выраженного болевого синдрома. Это весьма затрудняет диагностику этого состояния.
(Демонстрация слайда).
Помимо хеликобактера пилори к повреждению слизистой и, естественно, к воздействию соляной кислоты на подлежащие ткани имеют отношение, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты. Они могут повредить слизистую в самые различные временные периоды своего приема. Начиная буквально с третьего дня приема и иногда на второй-третий месяц приема «Аспирина» ("Acetylsalicylic acid"), «Бруфена» ("Brufen") и других.
Не надо забывать, что крепкие алкогольные напитки вызывают тяжелые повреждения слизистой. Кроме того, что весьма значимо будет в свете той группы лекарств, которые мы будем обсуждать – это желчные кислоты и компоненты дуоденального содержимого, поступающие в двенадцатиперстную кишку.
07:38
(Демонстрация слайда).
Диагностика, конечно – это только гастродуоденоскопия. Причем сейчас эта диагностика настолько для больного становится нетяжелой, настолько она доступна, что только как о легендах вспоминаются те ситуации, когда жесткими гастроскопами ставили диагноз.
(Демонстрация слайда).
Еще с 1922-го года, когда впервые в России на Девичьем поле, где находятся сейчас наши клиники, впервые была проведена гастроскопия в России жестким гастроскопом.
(Демонстрация слайда).
Вот так выглядит слизистая желудка после употребления крепкого алкогольного напитка. Это эрозивные повреждения.
(Демонстрация слайда).
Вторая или третья по значимости ситуация, в которой ведущую роль в патогенезе и клинике играет соляная кислота – это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Заболевание, которое возникает вследствие попадания в пищевод по большей части соляной кислоты, находящейся в желудке. Но иногда в результате попадания дуоденального содержимого.
(Демонстрация слайда).
Здесь мы вам представили самые тяжелые повреждения, самые тяжелые осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это пищевод Баррета, когда в эпителии пищевода происходит метаплазия, и вместо эпителиального слоя пищевода появляется кишечный эпителий. Фактически предстадия рака пищевода.
09:18
(Демонстрация слайда).
Самое важное проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, напрямую связанное с воздействием соляной кислоты на слизистую пищевода – это изжога, мучительное ощущение жжения.
Изжога как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это состояние, это жалоба, которая встречается у 50% населения. Особенно у той части населения, которая внимательна к себе. Эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые четко показывают, что есть повреждения в результате воздействия соляной кислоты – это от 2-х до 10% всех обследованных.
(Демонстрация слайда).
Несмотря на то, что на предыдущем слайде было написано, что это болезнь XXI-го века, обратите внимание, уважаемые коллеги, что замечательный писатель и чудесный доктор Чехов написал: «Лук, съеденный им (пациентом, по нашему мнению), вместе с окрошкой, поднял в нем такую изжогу, что о сне и нельзя было думать».
Фактически, здесь представлен весь патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: и растяжение желудка в результате объемной пиши, и горизонтальное положение, когда поступило содержимое желудка в пищевод, и, конечно, главный признак гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Так что с XIX-го века эта болезнь была таким художественным образом описана.
(Демонстрация слайда).
Обратите внимание, что, несмотря на значительную роль соляной кислоты, где-то в 7-10% в повреждении пищевода играет большую роль и желчный рефлюкс. Прежде всего, воздействие желчных кислот.
(Демонстрация слайда).
Помимо этих клинически значимых ситуаций, обусловленных воздействием соляной кислоты, высокая ацидитация в двенадцатиперстной кишке приводит к нарушению pH, который является оптимальным для эффективной работы ферментов поджелудочной железы. Следовательно, этот компонент пищеварения выходит из строя, и снижается активность ферментной деятельности в тонкой кишке.
Помимо этого, закисление двенадцатиперстной кишки приводит к преципитации желчных кислот, что также негативно влияет на кишечное пищеварение.
11:54
(Демонстрация слайда).
Соляная кислота под воздействием хеликобактера. При язвенной болезни, как вы видите, ее секреция повышается в полтора-два раза. Невольно возникает желание каким-то образом воздействовать на этот процесс.
(Демонстрация слайда).
Вот представлены те самые лекарства, о которых мы сегодня говорим. Это антациды – препараты, которые обладают непосредственно нейтрализующим действием на ту самую соляную кислоту.
Эти препараты появились намного раньше, чем современные средства, которые фактически произвели революцию в лечение кислотозависимых заболеваний. Несмотря на то, что они первые, они все-таки должны занять свое определенное место в лечении кислотозависимых заболеваний.
(Демонстрация слайда).
Конечно, на первом месте стоит применение препаратов, влияющих непосредственно на функцию париетальной клетки. В первую очередь, это блокаторы протонного насоса.
Но в последнее время наряду с замечательными исследованиями, результаты которых показывают прекрасное действие ингибиторов протонного насоса и несколько меньшее действие блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, появились реплики, которые обращают внимание на то, что длительный прием препаратов, снижающих функцию париетальной клетки, не безразличен для пищеварения.
Все-таки роль соляной кислоты в первую очередь заключается в бактерицидном эффекте. Длительное снижение секреции соляной кислоты приводит к тому, что этого обезвреживающего эффекта не происходит.
Заселение тонкой кишки той флорой, которая поступает с пищей, приводит к синдрому контаминации, к нарушению функций тонкой кишки. Кроме того, это может привести к тому, что происходит рост клостридий. Это весьма трагично и может привести к появлению тяжелого псевдомембранозного колита.
Весьма удивительно, что эта флора, которая начинает расселяться в желудке, может подняться выше, особенно если имеет место гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Возникает легочная патология и такие, не связанные вроде бы с пищеварением, как нарушение всасывания кальция, нарушение всасывания железа, что сопровождается и анемией, и остеопатией.
Следовательно, нельзя бесконечно больным применять ингибиторы протонного насоса.
14:53
(Демонстрация слайда).
Здесь как раз мы и обсуждаем ту категорию лекарств, которые непосредственно не влияют на функцию париетальной клетки, а, тем не менее, нормализуют на какое-то время pH в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Исторически сложилось, что антациды делятся на те, которые всасываются, и те, которые не всасываются. Здесь представлены те антациды (справа), которые всасываются. Королем этих антацидов является гидрокарбонат натрия – самое любимое средство населения. Любовь эта основана на том, что гидрокарбонат натрия или пищевая сода обладает моментальным эффектом.
Владимир Харитонович Василенко, чьим светлым именем названа клиника пропедевтики и гастроэнтерологии, очень образно сравнивал действие соляной кислоты при язвенной болезни с действием нитроглицерина при стенокардии. Моментальный эффект, уменьшающий или ликвидирующий боль и изжогу.
Дальше идет карбонат кальция и окись магния.
(Демонстрация слайда).
К сожалению (дальше мы на этом подробно остановимся), эти антациды обладают целым рядом недостатком. Сейчас же мы остановимся на позитивных эффектах антацидов.
Прежде всего, обратите внимание, уважаемые коллеги, что антациды доводят pH желудочного содержимого до 3,0-4,0 – до той самой границы, при которой важнейшие функции желудка сохраняются. Бактерицидная, воздействие на белок, возможность влиять на секрецию поджелудочной железы, стимулируя продукцию секретина. Антациды не повышают pH до той самой границы, когда это повышение приводит уже к негативным последствиям.
17:03
Главным же эффектам антацидов (не только соды, но и невсасываемых антацидов) является уменьшение изжоги и боли. Это, как понятно, связано с тем, что кислотность желудочного содержимого и двенадцатиперстной кишки резко при этом снижается.
(Демонстрация слайда).
Здесь подчеркивается тот самый момент, о котором я уже говорил – эффект быстроты действия. Как вы видите, если сравнивать латентный период действия препаратов, конечно, на первом месте стоят антациды.
(Демонстрация слайда).
Обратите внимание, уважаемые коллеги, что в механизме действия антацидов помимо нейтрализации соляной кислоты это, прежде всего, обволакивающее действие и, что очень важно, связывание лизоцима и желчных кислот.
17:55
Я хотел бы обратить внимание на препарат, который обладает свойствами, которые позволяют ему и быстро осуществить антацидный эффект, и в то же время этот антацидный эффект достаточно долго сохраняется.
(Демонстрация слайда).
Препарат «Маалокс» ("Maalox"), который обладает при своем приеме и быстрым, и продолжительным эффектом.
Каким же образом «Маалокс» действует при гостроэзофагеальной рефлюксной болезни. Конечно, нейтрализация соляной кислоты. Что очень важно, связывание желчных кислот. Очищение пищевода той самой густой смесью, которая поступает в пищевод.
Помимо этого при язвенной болезни, конечно, имеет место гастропротективный эффект (стимуляция слизеобразования) и стимуляция синтеза простагландина E2.
(Демонстрация слайда).
При хроническом панкреатите применение «Маалокса» как невсасываемого антацида приводит к тому, что улучшается оптимизация эффективности панкреатических ферментов и уменьшается преципитация желчных кислот. Это связано с тем, что ацидитация в двенадцатиперстной кишке уменьшается.
Сразу надо сказать, что монотерапия «Маалоксом» при язвенной болезни нецелесообразна. Она требует буквально ежечасного приема. Но это и не требуется. Все-таки на современном этапе полагается сочетать прием тех же антацидов с, например, ингибиторами протонного насоса.
19:49
(Демонстрация слайда).
Если речь идет речь об эрозивной форме ГЭРБ, конечно, ингибиторы протонного насоса, прокинетики и «Маалокс». При неэрозивной форме – прокинетики и «Маалокс». Наконец, поддерживающая терапия может осуществляться «Маалоксом» также, как и терапия «по требованию».
(Демонстрация слайда).
То же самое и при хроническом панкреатите. Снижение кислотности в двенадцатиперстной кишке приводит к снижению инкреции секретина, снижению объема продукции сока поджелудочной железы и уменьшению панкреатических болей, что очень важно.
(Демонстрация слайда).
Наконец, очень важным моментом является то, что «Маалокс» можно применить не только лицам, которые страдают той или иной патологией, но и после употребления алкоголя, что приводит к повышению кислотопродукции. После приема острой пищи, что также приводит к снижению кислотопродукции. Обязательно во время некурсового приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
При этом имеет смысл обратить внимание на то, что при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, бета-блокаторов и других средств необходимо разнести прием «Маалокса» и прием этих препаратов. Одновременный прием приводит к инактивации названных лекарств.
Полагаю, что антациды в современной гастроэнтерологической практике занимают достойное место, как препараты, сочетающиеся с ингибиторами протонного насоса. При язвенной болезни они применяются на высоте кислотопродукции. При ГЭРБ они применяются при изжоге, при ощущении жжения за грудиной и на высоте кислотопродукции. При хроническом панкреатите они применяются на высоте болей и, что очень важно, одновременно с препаратами панкреатических ферментов, которые широко используются при этой патологии.
Благодарю за внимание.
Александр Трухманов: Спасибо большое, Валерий Михайлович, за вашу лекцию, в которой еще раз было привлечено внимание наших зрителей к проблеме кислотозависимых заболеваний. Особое внимание на проблему, касающуюся того, что, в частности при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, повреждающим фактором может выступать не только соляная кислота, но и содержимое двенадцатиперстной кишки. За те возможности, которые нам предоставляет современная индустрия для лечения пациентов с этими кислотозависимыми заболеваниями.