ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

 Будущие подходы к преодолению «темной материи» клинической медицины
ПУБЛИКАЦИИ

Будущие подходы к преодолению «темной материи» клинической медицины

Для многих, а может быть, для большинства современных клинических практик отсутствуют данные, полученные в ходе выполнения РКИ, и отсутствуют результаты РКИ, которые могли бы определять тактику лечения в условиях реальной практики, причем такие РКИ не планируются, и соответственно, они не будут выполнены.

Такая «темная материя» клинической медицины оставляет практикующих врачей в условиях информационного провала для большинства клинических ситуаций и повышает надежность данных о предшествующем опыте и практических подходов к лечению [1, 2, 3]. По мнению T.R. Frieden, повышение роли РКИ за счет недооценки других возможно ценных источников доказательной информации, представляется непродуктивным подходом. Необходимо применение более полезного подхода, который состоит в уточнении того, какие клинические исходы следует выявлять и оценивать либо в уже имеющихся источниках доказательной информации, в которых такая оценка может быть тщательно и объективно проведена, как независимо от других источников информации, так и по сравнению с результатами РКИ, или в новых исследованиях (РКИ или исследованиях другого типа).

Продолжают появляться новые подходы к получению ценной медицинской информации. «Большие данные», включая информацию, полученную с помощью электронных медицинских записей и расширенных регистров больных, а также повышение готовности больных участвовать в таких регистрах и предоставлять информацию о своем здоровье позволяет получить полезные данные, которые можно использовать для проведения крупных исследований по оценке эффективности определенных вмешательств, и предоставляет новые возможности для дополнительного использования многих источников информации для того, чтобы получить более строгие доказательства обоснованности применения определенной тактики [4]. Например, несмотря на то, что результаты РКИ могут свидетельствовать о преимуществах применения препарата, крупные обсервационные исследования могут быть проведены для уточнения эффектов применения определенных доз и выявить редкие побочные эффекты. Кроме того, новые тактики получения информация могут применяться для повышения эффективности и практической значимости РКИ, включая совместные и адаптивные исследования, которые позволяют увеличить набор больных в исследование, снизить стоимость исследований и сократить время его выполнение, а также способствуют выявление больных, у которых применяемое вмешательство будет более эффективно [5—7]. Можно предположить, что прогресс геномики как науки позволит улучшить понимание индивидуальных особенностей больных, которые могут влиять на частоту развития неблагоприятных исходов в ходе выполнения РКИ и других исследований, а также повысит обоснованность результатов исследований.

Очевидно, что отсутствует единственный подход к изучению эффективности вмешательств в медицине, а также, что клинические решения и решения в здравоохранении в большинстве случаев принимаются на основании неточных данных (Таблица). Предоставление открытой информации о методах исследования, которое обеспечивает стандартизованное получение данных об основных клинических исходах, а также использование новых подходов к усовершенствованию синтеза и критических этапов интерпретации полученных данных и выделению данных, которые можно использовать для разработки тактики принятия решения с учетом возможности со временем изменения выводов. Всегда будут оставаться аргументы в пользу выполнения дальнейших исследований и улучшению качества данных, но ожидание увеличения числа данных часто приводит к отсутствию принятия решения о применении определенной тактики или принятие решения в большей степени на основании предшествующего опыта, а не на наилучших имеющихся доказательствах. Цель должна состоять в получении данных, которые можно использовать на практике — данные, которые достаточны для определения клинической тактики и тактики здравоохранения и получены открыто и объективно, а также позволяющих сказать: «это то, что мы рекомендуем и почему рекомендуем».

Источник: Frieden T.R. Evidence for Health Decision Making - Beyond Randomized, Controlled Trials. N Engl J Med 2017;377: 465—475.

1.         Bothwell L.E., Greene J.A., Podolsky S.H., Jones D.S. Assessing the gold standard — lessons from the history of RCTs. N Engl J Med 2016;374:2175—2181.

2.         Woolever D.R. The art and science of clinical decision making. Fam Pract Manag 2008;15:31—36.

3.         Groopman J. How doctors think. Boston: Houghton Mifflin, 2007.

4. Angus D.C. Fusing randomized trials with big data: the key to self-learning health care systems? JAMA 2015;314:767—768.

5.         Thall P.F., Wathen J.K. Practical Bayesian adaptive randomisation in clinical trials. Eur J Cancer 2007;43:859—866.

6.         Moss A.J., Francis C.W., Ryan D. Collaborative clinical trials. N Engl J Med 2011;364:789—791.

7.         Bhatt D.L., Mehta C. Adaptive designs for clinical trials. N Engl J Med 2016;375:65—74.


(0)