ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Целевая научно-техническая программа – стратегический путь решения социальных и медицинских проблем черепно-мозговой травмы
ПУБЛИКАЦИИ

Целевая научно-техническая программа – стратегический путь решения социальных и медицинских проблем черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма относится к важнейшей проблеме здравоохранения и общества в любой стране. Это обусловлено: 1) масштабностью ее распространения, особенно среди лиц трудоспособного возраста и детей; 2) высокой летальностью, частой постоянной или временной инвалидизацией пострадавших; 3) существенным отрицательным влиянием на демографию; 4) чрезвычайной экономической обременительностью для семьи и государства; 5) преимущественной антропогенностью и техногенностью (1, 8).

В мире травма, как причина смерти, уступает лишь сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным заболеваниям. Однако по количеству недожитых лет она оставляет далеко позади своих «конкурентов», в молодом возрасте превышая летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, от рака – в 20 раз. При этом почти в 60% случаев причина смерти – повреждения именно головного мозга. Черепно-мозговая травма занимает первое место в летальности и инвалидизации населения в возрасте до 44 лет (2).

В развитых странах наблюдается устойчивое усиление общественного внимания к исследованиям по этой глобальной социально-экономической и медицинской проблеме.

Эпидемиология

Ежегодно от черепно-мозговой травмы в мире погибает 1,5 млн. человек, а 2,4 млн. становятся инвалидами. В США за год получают черепно-мозговую травму 1,6 миллиона человек: 51 тысяча из них погибает, а 124 тысячи становятся пожизненными или на длительный срок инвалидами. Общее количество инвалидов вследствие травмы головного мозга превышает 5 млн. (7, 9).

В России ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. человек (в т.ч. детей до 30%). 50 тыс. из них погибает, а еще столько же становятся официальными инвалидами (5).

Общее количество инвалидов в России вследствие перенесенной ЧМТ превышает 2 млн. (5). Причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, демографических, географических, климатических и иных факторов. Так, например, в США первое место занимает автомобильная травма, на Тайване – мотороллерная, в Шотландии – падения, в России – нападения и т.д.

Огромную роль в изучении причин и распространенности ЧМТ, ее зависимости от пола, возраста, употребления алкоголя и иных условий сыграли популяционные эпидемиологические исследования, проведенные в конце ХХ века во многих странах. Частота черепно-мозговой травмы существенно колеблется. В расчете на 1000 населения она составляет в Китае 7,3‰, в США – 5,3‰, в России - 4‰, в Шотландии – 1,1‰ (2, 3).

Повсеместно распространение черепно-мозговой травмы среди мужчин в 2-3 раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных категориях, кроме младенцев и стариков. Наиболее часто ЧМТ получают мужчины в возрасте 20-39 лет (2)

В структуре клинических форм повсеместно доминирует (80-90%) легкая черепно-мозговая травма (2, 3, 8).

Экономическая составляющая

Стоимость лечения и реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой велика. Согласно материалам доклада Конгрессу США (7), прямые и непрямые расходы, связанные с травматическим повреждением мозга, составляют в США 60 миллиардов долларов в год. Лечение одного больного с легкой черепно-мозговой травмой обходится в 2700 долларов. Затраты на первичное лечение в госпиталях пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой превышают 150 000 долларов. С учетом реабилитации и социальной помощи ежегодные расходы на одного больного с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы составляют в США 2 млн. долларов, а на находящегося в вегетативном состоянии достигают 10 млн. долларов.

Ежегодные экономические потери России вследствие травм составляют 2,6% ВВП (МЗ и СР РФ, 2008г.). При этом, согласно расчетам Национального НИИ общественного здоровья (О.П.Щепин, 2007), суммарный ущерб, наносимый только нейротравмой, составляет 495 млрд. рублей в год.

Приведенные цифры подчеркивают социально-экономическую значимость черепно-мозгового травматизма, не говоря уже о трагедии личности и семьи.

Патогенез

ЧМТ в зависимости от ее механизма, тяжести и вида приводит к различным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях с расстройством центральной регуляции всех систем организма, в том числе жизненно важных. В ответ на повреждение мозга возникают внутричерепные кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развиваются отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Развертываются процессы дислокации мозга, которые могут приводить к ущемлению ствола в отверстии намета мозжечка, либо в затылочно-шейной дуральной воронке. Это, в свою очередь, вызывает дальнейшее ухудшение кровообращения, ликвороциркуляции, метаболизма и функциональной активности мозга.

Чрезвычайно важна концепция первичных и вторичных повреждений головного мозга (4, 6). Суть ее в том, что к первичным относят повреждения, обусловленные непосредственным воздействием механической энергии на мозг в момент травмы. А повреждения мозга, которые наступают позже, являются вторичными по своему генезу, отражая реакцию мозга и организма в целом на травму, а также на различные ситуации, связанные с обтурацией дыхательных путей, транспортировкой, неправильным положением потерпевшего, неадекватной медикаментозной терапией и другое. Отек мозга, гипоксия, артериальная гипотония, нарушения осмотического гомеостаза, воспалительные осложнения и др. играют решающую роль в летальных исходах и глубокой инвалидизации пострадавших. Вместе с тем они могут быть либо предупреждены, либо излечены. Возникновение первичных повреждений мозга не зависят от организации и уровня медицинской помощи. Вторичные же повреждения, напротив, во многом зависят от организации и качества оказываемой ургентной нейрохирургической помощи и являются главным резервом улучшения исходов лечения ЧМТ.

Программный подход к решению проблемы нейротравмы

Среди большого числа проблем, порожденных черепно-мозговой травмой и связанных с лечением и реабилитацией пострадавших, выделим несколько базисных:

  1. создание многомерной классификации черепно-мозговой травмы;
  2. внедрение новых технологий нейровизуализации;
  3. изучение патогенеза ЧМТ с использованием молекулярной биологии и генетики;
  4. совершенствование методов реанимации, интенсивной терапии, хирургии и реабилитации пострадавших на основе принципов доказательной медицины.

Очевидно, что эффективное решение комплекса медицинских, социальных и экономических аспектов борьбы с травмой центральной нервной системы и ее последствиями возможно только в рамках целевой программы. С учетом массовости нейротравмы каждый процент снижения тяжести ее последствий оборачивается большим числом выздоровевших и существенным вкладом в экономический и оборонный потенциал страны. Согласно расчетам ГУ «Национальной НИИ общественного здоровья» РАМН (О.Г.Щепин, 2007) ожидаемый эффект от разработки и внедрения в практику комплекса мероприятий по снижению нейротравматизма и его последствий составит в России 80 миллиардов рублей ежегодно.

Целевая программа способна существенно повлиять на развитие нейротравматологии и качество оказания медицинской помощи населению при нейротравме, а также служить обоснованием для профилактики нейротравматизма в России.

В результате её выполнения, основываясь на опыте развитых стран Европы и Северной Америки, реально снижение смертности при тяжелой черепно-мозговой травме на 20-30%, уменьшение её частоты и социально-экономических последствий, в том числе инвалидизации пострадавших с улучшением демографической ситуации в стране.

Представим краткую характеристику основных разделов целевой программы, разработанной Институтом нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и согласованной с ведущими учреждениями России по этой проблеме.

  1. Создание общенациональной системы мониторинга причин нейротравматизма и изучение его эпидемиологии, что позволит иметь полное представление о частоте и распространенности нейротравматизма, его связи и зависимости от состояния дорог, бытовых и социальных и других факторов, географических, климатических, сезонных и прочих различий.
  2. Стандартизация терминологии и создание единой классификации нейротравмы, что позволит иметь корректную статистику нейротравмы и проводить эпидемиологические исследования, унифицировать диагностику, создавать целевые банки данных, объективно сравнивать результаты лечения нейротравмы в различных учреждениях страны.
  3. Изучение медико-демографических и социальных последствий нейротравмы, что позволит определить ущерб, наносимый ею приросту населения и народному хозяйству, а также выявить пути смягчения социальных последствий на уровне общества и семьи.
  4. Изучение микроэкономических аспектов нейротравматизма в России, что позволит иметь чёткое представление и потерях, наносимых нейротравмой производству и обороноспособности страны.
  5. Изучение особенностей нейротравмы у детей, что позволит вскрыть возрастные особенности биомеханики, патогенеза и клинических проявлений её у детей и соответственно модифицировать алгоритмы диагностики и лечения.
  6. Разработка мероприятий по профилактике нейротравматизма на региональном и федеральном уровнях, что будет способствовать принятию комплекса мер по предупреждению нейротравмы на дорогах страны, в городах, сельской местности и на производстве.
  7. Совершенствование организации нейротравматологической помощи населению страны, что позволит предложить более эффективные формы транспортировки, оказания первой медицинской помощи и лечения пострадавших с обязательным обеспечением принимающих ЧМТ стационаров нейровизуализационной аппаратурой.
  8. Изучение механизмов патогенеза различных форм нейротравмы и возможности модуляции нейрорегенеративных процессов, что позволит более эффективно осуществлять нейропротекцию и регенерацию поврежденного головного и спинного мозга.
  9. Разработка и усовершенствование протоколов, стандартов и рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших с нейротравмой, что позволит уточнить существующие и предложить новые методы распознавания, интенсивной терапии, хирургического лечения различных клинических форм повреждений центральной нервной системы.
  10. Единая система медицинской и социальной реабилитации пострадавших с нейротравмой, что позволит оптимизировать результаты лечения и обеспечить комплексную медицинскую, трудовую, социальную и семейную реадаптацию.
  11. Разработка системы информационно-аналитического обеспечения программы, что позволит эффективно управлять многогранным и многомерным процессом, каковым является нейротравма, и создавать алгоритмы поддержки принятия решений врачами. Создание системы сбора, хранения и анализа данных и знаний, связанных с аналогичными мировыми базами, поможет поднять уровень клинической работы и научных исследований.

Итак, в нейротравматологии наступила новая эра с решением задач компьютерной визуализации головного мозга и функционального мониторинга, с расширением знаний по патогенезу и саногенезу травматической патологии ЦНС, с разработкой эффективных методов интенсивной терапии, реконструктивной и минимально инвазивной хирургии нейротравмы и её последствий в рамках доказательной медицины.

Вместе с тем количество нейротравмы повсеместно растет, её последствия негативно влияют на демографическую, социальную и экономическую ситуацию. В настоящее время появились возможности интенсификации исследований по изучению механизмов повреждения и регенерации нервной системы, по получению прицельных препаратов для нейропротекции и восстановления поврежденных функций, по организации эффективной медицинской помощи и реабилитации пострадавших, которые лучшим образом могут быть реализованы в России посредством научно-технической целевой программы на 2010-2120гг.


Список литературы
1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы/Москва 2006; 352.
2. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Москва, «Медицинская газета» - 2003. 356 с.
3. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. // Эпидемиология черепно-мозговой травмы и её последствий // В кн.: «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». Т. I, под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Москва, Антидор, 1998, с. 129-151.
4. Потапов А.А. Основные звенья патогенеза черепно-мозговой травмы. В кн.: «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». Т. I, под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Москва, Антидор, 1998, с. 157-165.
5. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. В кн.: «Клиническая неврология». Т. III, часть I. Основы нейрохирургии под ред. А.Н. Коновалова, Москва, Медицина, 2004.
6. Adams J.H. a. Graham D.I. (1994) An Introduction to Neuropathology. Churchill Livingstone: Edinburgh.
7. Conemaugh International Symposium. Report to Congress of the United States of America. A call for Action (2005), 13-16 October, p. 1-4.
8. Saatman K.E., Duhaime A.C., Bullock R. et al. Classification of Traumatic Brain Injury for Targeted Therapies. J of Neurotrauma 2008; 25(7):719-38.
9. Traumatic brain injury in the United States (authors Langlois J.A.,Rutland-Brown W., Thomas K.E.), USA, 2006, p. 55.

(0)