Несомненно, что эритроцитоз играет отрицательную роль в развитии стаза крови, активации тромбоцитов и гиперкоагуляции, повреждении эндотелия («триаде Вирхова»), однако место кровопусканий в лечении истинной полицитемии остается спорным.
В исследовании Группы по изучению истинной полицитемии - Polycythemia Vera Study Group (PVSG) проводилось сравнение эффективности кровопусканий и лечения радиоактивным фосфором, либо химиотерапевтическими средствами. В группе пациентов, леченных кровопусканиями, отмечалась большая частота тромботических осложнений, но в двух других группах наблюдалась повышенная частота развития острого лейкоза. Надо заметить, что целевые значения гематокрита в этом исследовании составляли ≤ 52%.
Главная причина для возражений против кровопусканий как метода лечения связана с трудностью объективной оценки общего объема крови, который нарастает при полицитемии (в особенности, при спленомегалии). Нарастание объема плазмы способствует «псевдонормализации» гематокрита, и в некоторых случаях может затруднять распознавание полицитемии по критериям Всемирной организации здравоохранения; в таких случаях целесообразно исключать мутацию JAK2V617F.
Если in vitro мы оцениваем гематокрит как долю эритроцитов в объеме крови, то in vivo распределение плазмы и эритроцитов в кровяном русле может меняться в зависимости от типа сосудов и состояния пациента (наличия дегидратации, тканевой гипоксии). Гематокрит in vivo может существенно отличаться от значений, получаемых в лабораторных условиях. Гематокрит, оцениваемый при анализе периферической крови, как правило, меньше того, который отмечается в крупных сосудах.
В работе Marchioli R. и соавт. оценивался эффект лечебных кровопусканий, терапии гидроксимочевиной или обоими средствами в общей группе больных истинной полицитемией (n=365). Проводилось сравнение летальности от сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов при достижении целевого уровня гематокрита <45% («группа с низким гематокритом») и 45-50% («группа с высоким гематокритом»), а также вероятность развития миелофиброза, миелодисплазии, лейкемии. Средний период наблюдения составил 31 месяц. В группе пациентов с низким гематокритом сердечно-сосудистые осложнения отмечены в 5 из 182 случаев (2,7%), в группе с высоким гематокритом – в 18 из 183 (9,8%), р=0,007. Частота летальных сердечно-сосудистых и тромботических осложнений - 4,4% и 10,9%, соответственно; р=0,02 (рисунок 1).
Рисунок 1. Кривые Каплана-Мейера для первичной конечной точки – оценки риска летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений или тромбозов в исследовании Marchioli R. и соавт.
Существенных различий в частоте других исходов не отмечалось.
Таким образом, при проведении лечебных кровопусканий у пациентов с истинной полицитемией целевые значения гематокрита должны составлять <45%, что достоверно снижает риск летального исхода от сердечно-сосудистых осложнений и риск опасных тромбозов. К сожалению, авторы не анализируют различия по этому показателю у мужчин и женщин, ведь тромбозы сосудов брюшной полости у женщин часто наблюдаются и при нормальных показателях гематокрита. Другие авторы рекомендуют у женщин поддерживать гематокрит на уровне <42%.
В настоящее время для профилактики артериальных и венозных тромбозов при полицитемии рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты и препаратов гидроксимочевины. Но, как показали в своей работе Marchioli R. и соавт., наибольшее значение для снижения риска тромбозов имеет поддержание гематокрита <45%.
Источник: Marchioli R., et al. Cardiovascular Events and Intensity of Treatment in Polycythemia Vera. NEJM – December, 2012
Литература:
- Spivak JL. Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management. Blood2002;100:4272-4290
- Spivak JL, Barosi G, Tognoni G, et al. Chronic myeloproliferative disorders. Hematol Am Soc Hematol Educ Program 2003:200-24
- Schafer AI. Molecular basis of the diagnosis and treatment of polycythemia vera and essential thrombocythemia. Blood 2006;107:4214-4222