Актуальность
Под контраст-индуцированной нефропатией (КИН) понимают развитие острого почечного повреждения после введения контрастного агента и в отсутствии альтернативных причин для ухудшения функции почек.
Данные о частоте встречаемости КИН сильно варьируются. Так, в зависимости от исходных характеристик при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) КИН сопровождает от 3.3% до 14.5% интервенций.
Наиболее высок риск КИН у пациентов с уже скомпрометированной функцией почек. Согласно некоторым данным, практически треть процедур ЧКВ у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1.73м2 сопровождается КИН, что примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Несмотря на относительно широкую распространенность, эффективных методов профилактики КИН практически не существует. Обсуждаются положительные эффекты объемной нагрузки и профилактической терапии статинами. В связи с чем актуальным является разработка методов, направленных на снижение риска КИН, при этом, по мнению некоторых специалистов, учитывая предыдущие неудачи, наиболее перспективным является попытка отказа от агента, вызывающего КИН, – контрастного вещества.
Методы
Анализ данных об участниках проспективного регистра для пациентов с хронической болезнью почек IVи Vстадий, которым было выполнено ЧКВ в период с января 2015 по декабрь 2018 г. Исходы оценивались через 1 год.
Результаты
В общей сложности в анализ было включено 82 пациента, средний возраст которых составил 65 лет, а средняя скорость клубочковой фильтрации – 22 мл/мин/1.73м2. 68% из них страдали сахарным диабетом, а 40% перенесли ЧКВ по поводу острого коронарного синдрома.
Лучевой доступ использовался в 34% случаев. В 18% случаев ЧКВ выполнялось в момент диагностической коронароангиографии, тогда как в оставшихся (82%) – отсрочено.
В 72% случаев операторам удалось обойтись вообще без контрастного агента – использовались функциональные методы оценки коронарных артерий (фракционный резерв кровотока), а также внутрисосудистый ультразвук. В тех же случаях, когда контраст все же использовался, его количество оказывалось минимальным – 1.3 ±2.8 мл (против 50-100 мл при стандартной коронароангиографии/ЧКВ).
Обращает внимание, что относительно большое количество вмешательств оказывались «сложными». Так, в 16% случаев выполнялась эндатерэктомия, в 6% - вмешательство на стволе левой коронарной артерии, в 5% - на шунтах. Несмотря на это все процедуры, как сообщают авторы, оказались успешными.
Однако спустя 328 дней наблюдения у 21% пациентов отмечалось прогрессирование хронической болезни почек, потребовавшее заместительной почечной терапии.
Заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют выполнимость и определенную безопасность ЧКВ без использования контрастного агента даже при сложных поражениях у пациентов с нарушением функции почек.
Однако важно, что в докладе исследования на TCT 2019 авторы подчеркнули необходимость достаточной квалификации оператора для выполнения подобных вмешательств.
Несмотря на безопасность ЧКВ без контраста, у пятой части пациентов наблюдалось прогрессирование хронической болезни почек до терминальной стадии за 1 год, что, по-видимому, отражает естественное неблагоприятное течение заболевания, не зависящее от способа визуализации артерий при ЧКВ.
Источники:
1. Almendarez M, Gurm H, Mariani J, Montorfano M, Brilakis E, Mehran R, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019. doi: 10.1016/j.jcin.2019.04.055. [Epub ahead of print].
2. Rahim H, Flattery E, Gkargkoulas F, Chen S, Crowley A, Kirtane A, et al. JACC. 2019;74(13):Suppl. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.059.