ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Что эффективнее у пациентов с люмбосакральной радикулопатической болью - эпидуральные инъекции стероидов или габапентин?
Что эффективнее у пациентов с  люмбосакральной радикулопатической болью -  эпидуральные инъекции стероидов или габапентин?
ПУБЛИКАЦИИ

Что эффективнее у пациентов с люмбосакральной радикулопатической болью - эпидуральные инъекции стероидов или габапентин?

Введение
Физические, социоэкономические и психологические аспекты боли в нижней части спины очень значительны. Боль в нижней части спины является лидирующей причиной нетрудоспособности в течение нескольких последних десятилетий [1]. Затраты на таких пациентов в США достигают $100 триллионов в год, при этом половина из них имеет низкую производительность труда [2].

Согласно результатам исследований процент хронической боли в нижней части спины, связанной с нейропатией (ишиас, радикулярная боль, развивающаяся вследствие грыжи межпозвоночного отверстия и нейрогенная хромота, причиной которой является спинальный стеноз) достигает 17-55% [3, 4].

Эпидуральные инъекции стероидов являются процедурой наиболее широко применяемой для облегчения боли во всем мире. Однако результаты большинства контролируемых исследований продемонстрировали, что фармакотерапия с габапентином, может быть эффективной у пациентов с люмбосакральной радикулопатической болью.

Несколько небольших рандомизированных исследований сравнивали между собой эпидуральные инъекции стероидов и назначение препаратов. Согласно результатам одного из них, одна эпидуральная инъекция, выполненная 1 раз в месяц, но не реже, в сравнении с трамадолом и мышечными релаксантами, имеет большую эффективность. Во втором исследовании одна каудальная эпидуральная инъекция стероидов дает большее облегчение боли, чем применение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 месяцев. Важно отметить, что ни в одном исследовании не изучалось адъювантное назначение габапентина в сравнении с другими стратегиями.

В недавно опубликованном мультицентровом исследовании, включавшем 169 пациентов с цервикальной радикулопатией, участники получали нотриптилин и/или габапентин + физическую терапию в дополнении к 3 цервикальным эпидуральным инъекциям стероидов или комбинацию всех препаратов. Анализ показал, что в группе больных, получавших комбинированную терапию, был достигнут лучший лечебный результат через 3 месяца, но не через 6 месяцев.

Целью настоящего двойного слепого исследования было сравнить однократную эпидуральную инъекцию стероидов с габапентином у пациентов с люмбосакральной радикулопатической болью.

Материал и методы
В исследование с декабря 2011 по июнь 2014 года, были включены пациенты в возрасте 17 лет и старше. Критериями включения являлись: наличие среднего балла радикулярной боли в ноге ≥4 по шкале от 0-10; более сильные или равнозначные по интенсивности боли в ноге, в сравнении с болью в спине за прошедшую неделю; настоящие симптомы заболевания, длящиеся более 6 недель, и клинические симптомы люмбосакральной радикулярной боли (например, затруднение при выполнении теста с поднятием ноги). В исследование были рандомизированы 145 пациентов в соотношении 1:1. При этом пациентам эпидурально вводили 60 мг депометилпреднизолона или делали ложную инъекцию. Также пациентам давали или капсулы 300 мг габапентина или плацебо. Титрование дозы далее проходило согласно клиническим стандартам – в среднем доза составляла 1800-3600 мг в сутки. Первичной конечной точкой исследования был средний балл боли в ноге по шкале от 0 до 10 через 1 и 3 месяца терапии. Вторичными конечными точками являлись: ухудшение боли в ноге за последнюю неделю, интенсивность боли в спине, сумма баллов по шкале нетрудоспособности Oswestry, развитие побочных эффектов и осложнений, снижение потребности в применении анальгетиков (>20% снижение использования опиоидов или полный отказ от неопиоидных препаратов) и общее улучшение самочувствия.

Результаты
Из 145 пациентов, 73 были выполнены эпидуральные инъекции и назначено плацебо, 72 – назначен габапентин и сделаны ложные инъекции. Пациенты обеих групп были схожи по базовым характеристикам, кроме того, что в группе эпидуральной анестезии было больше женщин. Через месяц в обеих группах было отмечено уменьшение боли в ноге (средний балл 3.3 (SD 2.6) и среднее изменение по сравнению с началом исследования −2.2 балла (SD 2.4) в группе эпидуральных инъекций vs 3.7 балла (SD 2.6) и −1.7 балла (SD 2.6) в группе габапентина), но статистически значимых различий между группами получено не было (0.4 балла, 95% CI −0.3-1.2; P=0.25). Через 3 месяца эффективность сохранялась (средний балл боли в ноге 3.4 (SD 2.7) и различие −2.0 балла (SD 2.6) vs 3.7 баллов (SD 2.8) и различие −1.6 балла (SD 2.7), соответственно), статистически значимых различий выявлено также не было (0.3 балла, −0.5-1.2; P=0.43).

Было обнаружено небольшое различие в группах с преимуществом в пользу инъекций стероида через 1 месяц в отношении ухудшения боли в ноге (различие 0.9 балла, 95% CI 0.0-1.9; P=0.04) и процентом успешной терапии (66% vs 46%, P=0.02; number needed to treat (число пациентов, необходимых пролечить для достижения положительного результата у одного больного) 5.0, 95% CI 2.8-27.0). В отношении боли в спине через месяц эффективность была умеренной на фоне эпидуральных инъекций (−1.5, SD 1.9) и низкой на фоне габапентина (−1.1, SD 2.3), но статистически значимых различий получено не было (0.3 балла, −0.4-0.9; P=0.45).

Безопасность
Процент пациентов, у которых были отмечены один или более побочных эффектов во время инъекций составил в группе инъекций стероидов 8% (n=6), в группе габапентина 10% (n=7); P=0.75. Процент больных, отметивших один или более нежелательных эффектов во время терапии препаратами, был равен 42% (n=30) в группе эпидуральных стероидов и 51% (n=37) в группе габапентина (P=0.24).

Заключение
Габапентин и эпидуральные инъекции стероидов у пациентов с люмбосакральной радикулопатической болью продемонстрировали умеренное улучшение симптоматики: снижение боли и улучшение функции. Одинаковые исходы от терапии позволяют считать более рациональным назначение в качестве терапии первой линии нейропатического препарата.

Источник: Steven P Cohen, Steven Hanling, Mark C Bicket, Ronald L White, Elias Veizi, Connie Kurihara, Zirong Zhao, Salim Hayek, Kevin B Guthmiller, Scott R Griffith, Vitaly Gordin, Mirinda Anderson White, Yakov Vorobeychik, Paul F Pasquina. Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. BMJ 2015; 350.

Литература
1. US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA2013;310:591-608.
2. Juniper M, Le T, Mladsi D. The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother2009;10:2581-92.
3. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin2006;22:1911-20.
4. El Sissi W, Arnaout A, Chaarani M, et al. Prevalence of neuropathic pain among patients with chronic low-back pain in the Arabian Gulf Region assessed using the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs pain scale. J Int Med Res2010;38:2135- 45.

Подготовила: Евсютина Ю.В.
(0)