Известно, что как минимум треть ишемических инсультов является кардиоэмболическими и связана с фибрилляцией предсердий (ФП). Причем такие инсульты сопровождаются более выраженной симптоматикой и имеют худшее прогностическое значение. В связи с чем обсуждается оптимизация подходов, направленных на выявление и профилактику ФП, в том числе у пациентов, уже перенесших острое событие, так как именно они имеют наибольший риск рецидива инсульта и смерти. Поэтому целью согласительного документа, выпущенного коллаборацией AF-SCREEN, стало обсуждение показаний и существующих возможностей определения наличия ФП у пациентов, перенесших инсульт.
Интересно, что в названии оригинального документа упомянуто слово “searching” (русс. поиск), что, как пишут авторы, противопоставляет обсуждающийся процесс скринингу, так как последний проводится у бессимптомных пациентов на популяционном уровне. Коллаборация AF-SCREEN предлагает использовать слово “searching” только в тех случаях, когда речь идет о вторичной профилактике, то есть уже после перенесенного инсульта и транзиторной ишемической атаки. Тогда как при первичном обнаружении ФП принято использовать слова “diagnosis” (русс. диагностика), “monitoring” (русс. мониторирование), “detection” (русс. обнаружение).
Обсуждая актуальность проблемы, авторы подчеркнули, что у четверти пациентов с ФП транзиторная ишемическая атака или инсульт могут быть первыми проявлениями аритмии. Учитывая известный профилактический эффект антикоагулянтной терапии, важно вовремя определять наличие ФП у пациентов с уже перенесенным событием. Однако текущие алгоритмы выявления ФП после инсульта не являются оптимальными, что связано как с недостаточным пониманием патофизиологии связи ФП и инсульта, так и с дефицитом ресурсов, необходимых для определения наличия ФП, особенно у пациентов с пароксизмальной формой аритмии.
Говоря о патофизиологических механизмах ФП и развития инсульта следует подчеркнуть, что несмотря на известное представление о том, что ФП, способствуя стазу крови в левом предсердии, потенциирует процессы тромбообразование и в конечном итоге – развитие эмболического инсульта, такая последовательность, по-видимому, не является единственной. Так, было установлено, что у пациентов с пароксизмальной субклинической ФП средний промежуток времени между эпизодом аритмии и инсультом составляет 5 дней. А в исследованиях TRENDS и ASSERT продемонстрировано, что большинство ишемических инсультов случается у пациентов без предсердных тахиаритмий или ФП в предшествующие 30 дней, а у многих из них – в предшествующие 6 месяцев. В связи с чем сама ФП может рассматриваться как сопутствующее заболевание или маркер более выраженного ремоделирования левого предсердия, что стало основанием для сформированной за последнее время концепции предсердной кардиомиопатии. Таким образом, ФП является фактором риска тромбоэмболических событий, а также маркером выраженности ремоделирования левого предсердия (предсердной кардиомиопатии).
Золотым стандартом диагностики ФП по-прежнему остается регистрация хотя бы 30 секунд аритмии при стандартной 12-канальной ЭКГ. При этом очевидно, что чем дольше проводится мониторирование ЭКГ, тем большее вероятность выявления ФП, что послужило основанием к обсуждению оптимальной длительности мониторинга у пациентов, перенесших инсульт. Так, в текущих европейских рекомендациях по диагностике и лечению ФП для пациентов, перенесших инсульт, оговаривается 72-часовая продолжительность мониторинга ЭКГ. Эксперты AF-SCREEN поддержали эту рекомендацию, однако подчеркнули, что такой мониторинг нередко не проводится в реальной клинической практике, что связано с дефицитом материально-технической базы. Обсуждаются также факторы, которые могут быть основанием к продлению мониторинга более 72 часов.
Так, ими являются:
1. Из клинических характеристик:
-
возраст 75 лет и старше;
-
другие сердечно-сосудистые факторы риска, особенно сердечная недостаточность и артериальная гипертония.
2. Признаки предсердной кардиомиопатии:
-
Передне-задний размер левого предсердия >46 мм;
-
Более ≥480 суправентрикулярных экстрасистол за 24 часа;
-
Предсердная тахикардия ≥20 циклов;
3. Биомаркеры:
-
BNP >100 пг/мл;
-
NT-proBNP > 400 пг/мл;
4. Этиология инсульта:
-
Артериальная эмболия;
-
Криптогенный инсульт;
-
Другое заболевание сердца (кроме ФП).
Отдельный раздел посвящен обсуждению широкодоступных на сегодняшний день приборов, позволяющих отслеживать сердечный ритм. Так, к ним относятся осциллометрические приборы измерения давления, фитнес-трекеры, мобильные телефоны с фотоплетизмографическим механизмом получения сигнала, смарт-часы и др. Регистрация такими устройствами аритмии не всегда является достоверной. Поэтому, по мнению экспертов, любые полученные с их испольованием данных должны подкрепляться стандартной ЭКГ. Допущение сделано лишь для устройств, которые сами оборудованы ЭКГ сенсорами и могут ее зарегистрировать хотя бы в одном отведении.
Подводя итог вышесказанному, можно заключить, что в диагностике ФП у пациентов, перенесших инсульт, много неясного. Так, обсуждается возможность назначения антикоагулянтной терапии только пациентам с признаками предсердной кардиомиопатии, но без зарегистрированной ФП, не определена точная продолжительность ЭКГ мониторинга у пациентов с неочевидной причиной инсульта. Вероятно, ответы на эти вопросы будут даны в специально спланированных проспективных исследованиях, пока же стратегия поиска ФП у пациентов с перенесенным инсультом, особенно в случае инсульта неясной этиологии, по большей части является персонифицированной остается сложным вопросом для лечащего врача.
Источники:
1. Schnabel R, et al. Circulation. 2019;140(22):1834-1850.