Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) предположительно возникают вследствие воздействия некоторых пусковых механизмов, или триггеров, на генетически предрасположенных к таковым патологиям людей. Считавшиеся прежде относительно редкими заболеваниями, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) все чаще обнаруживаются среди европейского населения, в Северной Америке, и даже в Китае и Южной Корее. Среди прочих, одним из объяснений указанных эпидемиологических изменений является распространение так называемой "Западной" диеты, с высоким содержанием жиров и белков, но со сниженным потреблением фруктов и овощей. В просвете кишечника постоянно находится множество антигенов, к ним можно причислить и потребляемую нами пищу. В настоящее время существует множество предположений относительно механизмов, с помощью которых диета может влиять на заболеваемость ВЗК, включая прямое влияние антигенов из пищи, изменения кишечного микробиома и нарушение кишечной проницаемости. Однако точная патогенетическая связь диеты с ВЗК остается неразгаданной.
Пациенты часто обращаются к врачу для получения рекомендаций относительно питания для улучшения течения ВЗК. Как бы то ни было, медицинская доказательная база по этому вопросу небольшая, несмотря на огромное количество данных, которые больной может почерпнуть из сети Интернет. Данный обзор призван помочь разобраться в указанной проблеме врачу, а вместе с ним и больному.
Потенциальный механизм воздействия: диета и воспаление в кишечнике.
За время изучения ВЗК многие продукты и вещества объявлялись ответственными за развитие или ухудшение течения этих заболеваний. Одним из первых таких компонентов был сахар и рафинированные углеводы. Однако, исследования в Северной Америке, Европе и Японии не продемонстрировали связи между указанными продуктами и заболеваемостью ВЗК. Ученым удалось доказать, что развитие ВЗК связано с избытком содержания в диете жирных кислот и белка (Sonnenberg et al., 1988). Употребление большого количества пищевых волокон, напротив, оказалось связано со снижением риска развития БК, но не НЯК. (отношение шансов 0.59; 95% CI, 0.39–0.90). (Shoda et al, 1996)
В настоящее время широко обсуждается взаимосвязь между диетой и кишечным микробиомом. Показано, что преобладание среди таксономических видов бактерий Prevotella позволяет лучше расщеплять клетчатку с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь обладают защитной и восстанавливающей функцией в отношении кишечника и снижают риск развития ВЗК (Flint et al., 2008). В противоположность этому, специфическая микрофлора при злоупотреблении жирной пищей способствует образованию декстранов, предположительно повышающих активность местных Т-киллеров, увеличивающих проницаемость кишечного барьера, что лежит в основе патогенеза БК. Такой продукт жизнедеятельности бактерий как сероводород, образующийся из продуктов, богатых белками, в одних исследованиях продемонстрировал усиление воспаления в кишечнике за счет прямого токсического эффекта, по другим же данным, напротив, обладает противовоспалительными свойствами и способствует заживлению слизистой. Таким образом, вопрос остается открытым для обсуждения. Также как и сомнения в достоверности перенесения результатов, полученных в экспериментах на грызунах и других животных, на человека.
Влияние диеты на течение ВЗК.
Наблюдательные исследования Jowett et al., 2011 продемонстрировали больший уровень употребления мяса, яиц, белка и алкоголя у пациентов с частыми обострениями НЯК. Данная взаимосвязь была наиболее выражена с употреблением красного мяса и мясопродуктов. Связи с употреблением рыбы не выявлено. Исследователями выдвинуто предположение о повышенной концентрации продуктов бактериальной переработки белка, а именно сульфатов, что ведет к обострению заболевания. Другое исследование Magee et al., 2005 обнаружило корреляцию между повышенной концентрацией сульфатов в кишечнике и эндоскопической активностью НЯК.
Изменения питания как фактор влияния на течение ВЗК.
Sandhu et al., 2010 продемонстрировали, что при БК употребление искусственных питательных смесей способно вызвать ремиссию, данный метод был предложен в качестве терапии первой линии у таких пациентов в Европе. Механизм действия указанных смесей состоит не в иммуносупресси, но в индуцировании заживления слизистой кишки и продлении клинической ремиссии заболевания. Однако при широком применении этого метода выяснилось, что ожидания от применения специального питания завышены. Поддержание ремиссии с помощью диеты, в которой половина нормы калорий составили искусственные питательные смеси, привело к 50% снижению обострений БК в сравнении с обычно рекомендуемой диетой, а ожидаемый уровень изначально был 80%. Более того было выявлено, что энетральное питание неэффективно для индукции ремиссии у больных НЯК. Причины этого явления не установлены и, вероятно, их ключ в патогенетических различиях ВЗК.
Другие попытки изменить течение заболевания с помощью диеты у больных ВЗК также не продемонстрировали значительных успехов. Добавление к основному питанию омега-3 жирных кислот исследовалось Feagan et al. в 2008 г и не продемонстрировало какого-либо эффекта в предотвращении обострения БК. Одно из самых больших исследований (n = 352) для сравнения употребления рафинированных сахаров как предположительно отрицательно влияющих на течение заболевания и нерафинированных углеводов, пищевых волокон, как предположительно положительных факторов питания, также не выявило статистического отличия от группы сравнения в изменении течения ВЗК ( Ritchie et al., 1987).
Диетические рекомендации, которые пациенты находят в сети Интернет.
При поиске в сети Интернет диетических рекомендаций для больных ВЗК, можно обнаружить, что в большинстве случаев они совпадают. К ним относят употребление овощей, фруктов и содержащих клетчатку продуктов. Овощи и фрукты при этом могут употребляться в любом виде: сырые, запеченные. Содержащие цельные зерна продукты и орехи являются спорным элементом в диете, одни ресурсы относят их к рекомендуемым, иные - к запрещенным. Другие рекомендации подчеркивают необходимость исключения жареной и жирной пищи. Сюда же относят сахар, алкоголь, острую пищу, поп-корн, кофе и крепкий чай. Однако, как видно из предыдущих глав, доказательная база в отношении диетических рекомендаций для больных ВЗК до сих пор остается не до конца уточненной.
Исторически выделяют три основных диеты для пациентов с ВЗК: специфическая углеводная диета (СУД); сбраживающиеся олигосахариды, дисахариды и моносахариды (the fermentable oligosaccharides, disaccharides, and monosaccharides, или FODMAP) и так называемая диета палеолита (Paleo). Данный обзор не призывает следовать ни одной из них, но предлагает коротко ознакомиться с основными принципами.
Специфическая углеводная диета.
Впервые предложенная в 1924 г, СУД изначально разработана для борьбы с целиакией, однако претерпела много модификаций и показаний к применению. В теории дисахариды и полисахариды плохо абсорбируются в тонкой кишке, что ведет к избыточному росту бактерй и последующей чрезмерной продукции слизи
Таким образом, необходимо ограничить потребление полисахаридов и стремиться к получению хорошо усваивающихся моносахаридов - глюкозы, фруктозы и галактозы. Рекомендован прием овощей и фруктов, кроме картофеля. Можно употреблять такие бобовые как чечевица, но соя запрещена. Зерновые также необходимо исключить. Заменители сахара, такие как сорбитол и ксилитол, как и мед, разрешены к употреблению. Сахар и крахмал необходимо ограничить.
FODMAP
Теоретические аспекты у диеты FODMAP схожи с СУД; плохая абсорбция углеводов ведет к избыточному бактериальному росту. Применявшаяся при синдроме раздраженной кишки и функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, она, тем не менее во многом противоречит СУД в том, что касается употребления меда, большинства фруктов и овощей, но сходится с ней в необходимости исключения цельнозерновых продуктов.
Диета палеолита.
Данная диета предложена гастроэнтерологом Walter L. Voegtlin в 1995 году и опубликована в New England Journal of Medicine. Суть ее в возвращении к питанию, схожему с нашими предками, что по мнению автора является путем избавления от многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. К рекомендуемым продуктам относится постное мясо животных, выращенных на естесственном вскармливании, а также овощи и фрукты, бобовые, орехи. Исключению подлежат зерновые продукты. Сырые белки должны составлять 30-35% дневного рациона. Употребление полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 рекомедовано в соотношении 2:1, в противоположность современному 11:1. Потребление клетчатки необходимо на уровне 45-100 г/день, обязательно из незерновых продуктов.
Что же ответить пациенту?
Пациенты с ВЗК часто задают вопросы относительно необходимости изменения диеты. Учитывая современные данные, что должен ответить им врач? С одной стороны перед нами подтвержденные научные данные о том, что диета может модифицировать воспаление в кишечнике и течение заболевания. С другой, в мире отмечается недостаточность больших проспективных исследований по этой теме, позволяющих врачу с достоверностью давать диетические рекомендации таким больным.
В целом, мировое ученое сообщество согласно по указанной проблеме в следующем: применение специфического энтерального питания, диета с исключением провоцирующих воспаление продуктов и минимальное употребление мяса являются методами продления ремиссии у больных с ВЗК. Что касается обозначенных трех диет, СУД, FODMAP и Paleo, то реальная доказательная база их применения невелика, и для больного нет строгой необходимости следовать им. Особенно внимательно необходимо относиться к пациентам, ограничивающим потребление белковой пищи ввиду существующей при ВЗК проблеме потери белка.
Нельзя не заметить, что многие рекомендации для больных ВЗК совпадают с таковыми при функциональных патологиях желудочно-кишечного тракта, что подчеркивает наличие функционального компонента при БК и НЯК. Также необходимо учитывать, что у многих пациентов с ВЗК выявляется снижение толерантности к глютену, а иногда и целиакия. Таким образом, исключение глютена из пищи становится для них необходимым.
В целом, к каждому больному требуется индивидуальный подход, что касается и подбора диеты. Часто пациенты сами отмечают, какие именно продукты провоцируют обострение заболевания и избегают их. Ведение пищевого дневника с выявлением таких продуктов в данном случае является еще одним методом лечения. В заключение необходимо отметить, что важную роль в поддержании ремиссии играет не только правильно подобранная диета, но и приверженность к ней пациента.
Источник: Jason K. Hou et al. Diet and Inflammatory Bowel Disease: Review of Patient-Targeted Recommendations. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Volume 12, Issue 10, Pages 1592–1600, October 2014