Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо большое, Елена Николаевна. У нас, возможно, длительная дискуссия: 30 минут.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Вот Лидия Яковлевна из Ростова-на-Дону спрашивает: "При тяжёлых пневмониях часто бывает стрессорная гипергликемия с очень высокими цифрами глюкозы. И на фоне гипоксемии лактоацидоза насколько прогностически безопасно её коррегировать до нормы гликемии?" Да, это вопрос такой, актуальный. До недавнего времени очень активно дискутировался вопрос, на каком уровне поддерживать уровень гликемии, скажем, пациентам, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Это должна быть норма гликемии, причём где-то, там, на нижней границе диапазона норма гликемии. И можно допускать наличие гипогликемии. Было проведено несколько больших рандомизированных, клинически контролируемых исследований и было показано, что лица, у которых проводится непрерывная инфузия инсулина для того, чтобы поддерживать глюкозу на низко нормальных значениях, – у них выживаемость значительно ниже, смертность выше, летальность выше. Поэтому в настоящее время всё-таки склоняются к тому, чтобы оставлять определённую дельту глюкозы: верхний диапазон нормальной границы и чуть выше. Ибо пациенты с таким уровнем глюкозы, с таким уровнем гликемии – выживаемость у них выше в отделениях интенсивной терапии и меньше осложнений. Поэтому всё-таки сейчас: после этих больших, рандомизированных исследований – чаша весов в этой дискуссии в отношении уровня поддержания гликемии – она склоняется в сторону умеренной гипергликемии.
"Какие меры профилактики внутрибольничной пневмонии в многопрофильной больнице?" Ну, это соблюдение хорошо известных принципов. Во-первых, исключение скученности госпитализированных пациентов; во-вторых, разъединение потоков амбулаторных пациентов и пациентов, находящихся на стационарном лечении; в-третьих, регулярный контроль обсеменённости микрофлорой главным образом отделений интенсивной терапией: там, где вероятность перевода больных на искусственную вентиляцию наиболее высока. И отслеживание привычной для данного лечебного учреждения профиля микробной обсеменённости: палат, где сосредотачиваются пациенты, отделений интенсивной терапии и так далее. И, безусловно, регулярная обработка, ежедневная обработка прежде всего палат, отделений интенсивной терапии, но и обычных отделений препаратами, содержащие бактериостатические компоненты.
"Какие экспресс-методы существуют для диагностики метициллин-резистентных?.." Существуют так называемые роторные диагностики, которые применяются в референс-лабораториях и в обычных лабораториях. В обычных лабораториях необходимо делать как можно раньше забор мокроты, забор крови и делать посевы, и определять чувствительность микрофлоры к панели различных антибиотиков. Ну, в том числе и метициллин – обычный способ выявления метициллин-резистентных...
Драпкина О.М.:
– В вашей лекции как раз выдержки из последнего номера "Медсин". Там написано, что для (неразборчиво) чувствительных характерно наличие пневмонии в летние месяцы. Это вот что?
Ивашкин В.Т.:
– Обычно в летние месяцы организм находится как бы в комфортных условиях: солнце, движение, изменение питания: фрукты, там, и так далее. И если в этих условиях человек заболевает – следовательно, он встречается с микроорганизмами, (неразборчиво) активность которых очень высока. С другой стороны, это период активного перемещения людей из одного пространства в другое: в поездах, в самолётах и так далее. Следовательно, нахождение на вокзалах, в вентилируемых помещениях закрытых и так далее – всё это повышает вероятность инфицирования этими мицин-резистентными штаммами стафилококка.
Драпкина О.М.:
– Как вы относитесь вообще к кондиционерам?
Ивашкин В.Т.:
– Не, без кондиционеров летом жить невозможно. Это я по себе очень хорошо знаю. Но необходима профилактическая обработка кондиционеров. Вот мы ставим себе кондиционер дома, и он у нас годами работает, и мы не вызываем специалистов для того, чтобы специалисты заменили циркулирующую жидкость, чтобы они промыли... А это же нужно делать каждые полгода. То же самое в стационарах нужно делать. Поэтому всё зависит от нашей лености. А может быть, от жадности: нам жалко пригласить. А может быть, от незнания. Но во всяком случае кондиционеры, как и всякую поверхность, которая загрязняется, запыляется, через которую проходят огромные потоки воздуха: чистого ли, не чистого, инфицированного, не инфицированного, – необходимо обрабатывать.
"На какие параметры нужно обращать внимание в процессе лечения пациентов с сердечной недостаточностью третьего функционального класса от больничной пневмонии?" Пациент с сердечной недостаточностью, конечно, расположен к развитию внутрибольничной пневмонии. Поэтому первый вопрос, который мы всегда должны для себя решить и объяснить пациенту, – есть смысл ему находиться в стационаре или нет смысла. Потому что если у пациента благоприятные домашние условия, то риск инфицирования и, следовательно, заболевания пневмонией в домашних условиях намного меньше. Поэтому надо говорить с пациентом, с его родственниками. Если речь идёт о функциональной недостаточности, которую можно компенсировать в домашних условиях, лучше оставаться в домашних. Или его пребывание должно быть максимально кратким. Пациент, скажем, с сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью, пациент с низким коронарным резервом – он поступает с отёками, с асцитом, с тяжёлой одышкой, с отёком лёгких. Проводим интенсивное лечение на протяжении максимум недели: нитраты, бета-блокаторы, кальцио-блокаторы и так далее. Ликвидируем проявление лево- и правожелудочковой недостаточности, восстанавливаем частоту дыхательного ритма, пульс и так далее. И этого достаточно. Всё остальное в амбулаторных условиях или в домашних условиях он должен продолжать.
Драпкина О.М.:
– Вот как отличить тромбоэмболию от внутрибольничной пневмонии? В принципе, тромбоэмболия – она может повлечь за собой инфарктную пневмонию. Это как бы должно быть. И это может случиться в клинике. И это какая уже будет пневмония?
Ивашкин В.Т.:
– Я понимаю. Есть много общих факторов неблагоприятного прогноза для развития и внутрибольничной пневмонии и тромбоэмболии лёгочной артерии. Во-первых, полиморбидность: чем больше заболеваний, причём серьёзных, тем выше вероятность тромбоэмболии и пневмонии внутригоспитальной. Обездвиженность: чем меньше движется пациент, чем меньше над ним осуществляется усилий: массаж, дыхательная гимнастика, подъёмы, повороты и так далее... Дальше, наличие флегмотромбоза: есть флегмотромбоз нижних конечностей, нет флегмотромбоза. Далее, анамнез: были в прошлом или не были в прошлом.
Драпкина О.М.:
– Для пневмонии это неважно.
Ивашкин В.Т.:
– Да. Но вот для тромбоэмболии. Далее, надо обращать внимание на такой показатель Д-димер. При правильной его оценке может в значительной степени повысить настороженность. Как определяется Д-димер? Ну, даются лабораторные критерии Д-димера. Но реальным показателем Д-димера является возраст, умноженный на 10. Скажем, пациенту 60 лет. Значит, у него верхним критерием – 600. 30 лет пациенту – у него 300. Очень важная оценка. И поэтому если Д-димер зашкаливает выше этих расчётных параметров, то, конечно, риск развития тромбоэмболии при прочих равных условиях у таких пациентов значительно выше. Ну а дифференциальный диагноз – он всегда сложен. Всегда, когда внезапно пациент декомпенсируется, у нас в голове "инфаркт миокарда", "тромбоэмболия лёгочной артерии". И это вот взвешивание инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии в значительной степени разрешается благодаря искусству, опыту и часто вопреки различным прогностическим индикаторам. Если антропоним повысился или понизился, изменения на кардиограмме вы будете трактовать как характерные для инфаркта или не будете? КФК МБА есть, нет? Все остальные... Так что это классическая проблема, или классический вопрос классической клиники внутренней эмболии. Он был, есть и всегда будет оставаться. Вот это вам, наверное.
– Да, это у нас вопрос от Ушаковой Ирины Яковлевны из Ростова-на-Дону. Она спрашивает нас о том, что очень высокие дозы были применены. Изначально применялась двухкомпонентная антибиотикотерапия, и лишь потом она была заменена (неразборчиво). То есть это не трёхкомпонентная антибиотикотерапия. Ещё вопрос, связанный с антибиотикотерапией при внутрибольничной инфекции при резистентности к цефалоспоринам. Я думаю, что вы имеете в виду резистентность к цефалоспоринам уже третьего поколения, насколько я понимаю. В данном случае, так как цефалоспорины – если мы говорим об устойчивых к (неразборчиво) штаммах – имеют перекрёстную (неразборчиво) по другим антибиотикам. И здесь в данном случае возможно применение того, о чём мы сегодня говорили: это фторфеналона и респираторного фторфеналона. В частности "Леволет", левофлоксацин. И также возможно применение ещё карбапанемов.
Ивашкин В.Т.:
– Ну вот два вопроса. "С какого препарата начинают лечение пневмонии у пациентов с патологией печени?" Речь, видимо, идёт о лечении пневмонии. И второй вопрос о больных сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, то есть диабетической нефропатией: с какого препарата начинать лечение внутрибольничной пневмонии? В этой ситуации надо придерживаться тех рекомендаций, которые дают нам наши российские предписания: это бета-лакталы плюс макролиды или фторфеналоны плюс макролиды. У меня всё.
– Если позволите. Значит, Татьяна Ивановна Крюков из Липецка интересуется: все ли макролиды обладают одинаковым потенциалом индуцировать резистентность у микроорганизмов? Ну, по литературным данным, пожалуй, меньшей способностью из всех макролидов обладает азитромицин. Здесь ещё был аналогичный вопрос: что есть всё-таки лекарственные препараты, к которым нет резистентной флоры. То есть фактически вся флора чувствительна. Но нет "золотых": либо плохо искали, либо будет в ближайшее время. Значит, ещё Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону. Спасибо большое за вопрос. "Скажите, пожалуйста: есть ли отличие в эффективности цефалоспоринов пероральных и парентеральных при внебольничных пневмониях при адекватных дозах?" Ну что можно сказать? При внебольничных пневмониях – обычно пероральная форма. Если речь идёт о сравнении эффективности перорального и парентерального введения, – конечно, парентеральное введение эффективно. Почему? Потому как уходят на нет такие факторы как функциональное состояние желудочно-кишечного тракта пациента, функционирование печени, взаимодействие лекарственных препаратов (неразборчиво) и так далее. Но так как мы говорим с вами о внебольничных пневмониях, то, естественно, речь идёт о пероральных цефалоспоринах. И я не вижу причины для обсуждения. Ещё: "Большое количество поддельных антибактериальных препаратов затрудняют лечение больных. При отсутствии эффекта при приёме препарата это устойчивость или подделка?" Ну, начнём с того, что если поддельный лекарственный препарат, то это уже уголовное дело. Это отдельная совершенно история. А другая история – если есть генерически воспроизведённые препараты недостойного качества. И вот, коллеги, единственный у нас с вам на самом деле рабочий инструмент, когда мы можем хотя бы теоретически приблизиться к данным доказательным медицины международной, – это открыть "оранж бук" и посмотреть производителя, препарат: зарегистрирован, не зарегистрирован, под литерой "А", под литерой "Б"... Ну и плюс к тому, коллеги ещё говорили, что есть и третья вероятность: что может быть ошибка диагностики. И без подписи такой крик души: "Какой кошмар! Что теперь употреблять в пищу?" Дорогие коллеги, наверное, я немного сгустила ситуацию. Дело в том, что, действительно, 80 процентов всего объёма производимых антибактериальных препаратов используется в сельском хозяйстве, но, опять же, экономически невыгодно производителям использовать препараты последних поколений. Просто экономически невыгодно. А здесь, я надеюсь, вы помните о том, что, например, левофлоксацин преодолевает резистентность к ципрофлоксацину. То есть практически у антибактериальных препаратов каждое следующее поколение лекарственных препаратов преодолевает резистентность к препаратам первого поколения. Ну даже можно сравнить пенициллины и цефалоспорины. То есть сама идея разделения бета-лактамов на эти две группы... Цефалоспорины преодолевают резистентность к пенициллинам. То есть будем надеяться на то, что препараты, которые у нас сейчас есть: 2-го, 3-го и 4-го поколения, – ещё не скоро дойдут до ветеринарной или какой-то практики.
Ивашкин В.Т.:
– Я бы добавил ещё. Понимаете, очень важно всё-таки соблюдать умеренность в еде. Когда человек не переедает, когда он держит свой индекс массы тела, вот как все сидящие здесь рядом со мной красавицы-дамы, то есть в диапазоне 25-27 – вот такой индекс массы тела, – тогда все наши три системы защиты вполне достаточны для того, чтобы справиться с теми минорными добавками всевозможных... Там ведь не только антибиотики – там всё, что угодно, может быть. Со всевозможными добавками, которые случайно или не случайно попадают в продукты. Они вполне защищают нас. Поэтому главное – не переедать, питаться нормально, разнообразно. Чем разнообразнее, тем большая вероятность того, что вы будете питаться нормальными продуктами. Разнообразное, умеренное питание. Это в добавление к тому, что сказала Елена Николаевна.
Драпкина О.М.:
– Я хочу сказать, что это такой позитивный, может быть, опыт в плане того, что дженерические препараты подразделить вот на эти две группы. Потому что ведь у нас очень большое количество дженерических препаратов, и стоит вопрос о качестве дженерика. И мы начинаем оперировать такими вещами как фармако-кинетическая эквивалентность, иногда терапевтическая эквивалентность и так далее, и биоэквивалентность. Здесь не нужно большое количество пациентов – нужен просто хороший дизайн перекрёстный. Но получается, что в эту "оранж бук" входит уже то, что сделали. То есть не надо врачу копаться, смотреть, что здесь с биоэквивалентностью. Под грифом "А" – значит, всё нормально, он будет доверять. Под грифом "Б" – ну, в общем, подумаем, прежде чем назначить. Это, мне кажется, очень удобно. И у нас ещё есть два вопроса. Виктор Серафимович Афанасьев из Ступино... Во-первых, я хочу поблагодарить тех, кто три дня вместе с нами. Спасибо вам большое. Критерии отмены антибиотикотерапии. Вот на самом деле это вопрос очень серьёзный: когда нам отменять антибактериальную терапию? Одна ситуация – септическая, инфекционный эндокардит, другая ситуация – пневмония.
Ивашкин В.Т.:
– Наверное, Елену Николаевну надо сначала послушать.
– Я, так сказать, с позиции базовой фармакологии. Вообще кто придумал, как долго применять эти антибактериальные препараты? Всё сводится к особенностям процессов обмена у самих микроорганизмов. Если первичное лечение туберкулёза 12 месяцев, то гонококковую инфекцию мы можем побороть одной инъекцией. То есть такая ситуация. То есть, в принципе, получается ситуация следующая: что для каждой нозологической формы, когда мы знаем патоген, для него есть определённые, доказанные, эффективные сроки лечения, которые необходимо использовать. Однако учитывая то, что я говорила раньше: что народ пытается побыстрее избавиться от применения антибактериальных препаратов... И когда я врачей допрашивала: "Ну почему же вы не допиваете полный курс антибактериального препарата?" Они же все умные, они говорят: "Ну как? Патогены я уже победил, а печень у меня ещё здорова". Вы понимаете, подход такой, немножко неверный. И опять же, подращиваем себе резистентную флору. Так вот учитывая этот менталитет, который касается всех потребителей антибактериальных препаратов, последние пять лет – даже больше: наверное, лет десять – общая тенденция антибактериальной терапии – увеличение дозы и сокращение сроков. Проведено большое количество исследований, в том числе внебольничных пневмоний, острый отит и так далее, когда увеличивали дозу, например, левофлоксацина с 500-т миллиграмм до 750-ти, и вместо 14-ти дней, двух недель, используется, там, в течение 10-ти дней. И, в принципе, эффект имеет место быть. Это то, что я могу сказать по поводу фундаментальных принципов подбора сроков лечения.
Ивашкин В.Т.:
– Да. Но в клинике тоже есть общие принципы, которые мы должны учитывать. Опять мы вернёмся к пневмонии нашей, о которой мы говорили. Значит, пневмонический пациент – он имеет определённый набор симптомов. Это клинические симптомы, включая физикальные симптомы, выявляемые при (неразборчиво), перкуссии, общие так называемые симптомы, характеризующиеся интоксикацией, лихорадка, наличие или отсутствие делирия, наличие или отсутствие дыхательной недостаточности... Это всё клинический кластер симптомов. Это первое. Второе: у нас есть лабораторный кластер симптомов. Какие это? Показатели красной крови, есть анемия, нет анемии, но самое главное – лейкоцитоз: высокий, низкий, со сдвигом влево, со сдвигом до юных форм и так далее, – изменение лейкоцитарной формулы, мокрота... Какая мокрота? С кровью, без крови и так далее. Это лабораторный кластер симптомов. Ну, плюс посев, если нам удаётся захватить, и мы определяем чувствительность. И наконец, визуальный кластер симптомов. Это рентгенограмма, компьютерная томограмма и так далее. Здесь мы как бы верифицируем наш клинический диагноз, назначаем антибиотики. Конечно, мы следим за всеми тремя потоками симптомов. Клиническая симптоматика: уменьшается одышка, нормализуется температура, уходит пациент из делирия и так далее. Но при этом голосовое дрожание усилено на стороне, перкуторный звук укорочен, хрипы влажные ушли, но консолидация – она выраженная, она остаётся. Пациенту намного легче, но всё-таки эта физикальная симптоматика остаётся. Пролонгированный выдох, что свидетельствует о сохраняющейся бронхообструкции, и плюс перкуторные и пульпаторные признаки сохраняющихся уплотнений лёгочной ткани. Хотя альвеолярное воспаление ушло. Дальше мы смотрим на кровь: нормализация лейкоцитов: было 60 – раз! – 20. И наконец, смотрим рентгенологическую картину. Часто мы не можем ставить пациента под экран, мы не можем превышать определённую... Следовательно, мы первоначально подтверждаем с помощью визуальных методов наличие пневмонии. А дальше мы следим за ними: за этими пациентами – по клинике: по тем данным – и по крови: показателям крови. Уходит всё это постепенно... Но если сохраняется, мы продолжаем лечение антибиотиками, потому что клиническая симптоматика всегда уходит намного раньше, чем уходит тканевая симптоматика, которая определяется нами с помощью физикальных методов и рентгеновских. Через две недели мы повторяем. Если, например, положительная динамика, ушла физикальная симптоматика, там, гематологическая, лабораторная симптоматика – наступило время по принятию решения о прекращении антибиотикотерапии. Если сохраняется симптоматика: клиническая, лабораторная, рентгенологическая – значит, или пришло время пересматривать диагноз: идёт ли речь о банальной внутригоспитальной или внебольничной пневмонии, или речь идёт о других вещах: там, о саркоидозе, об опухоли, о туберкулёзе, о гиперсенситивном пневмоните и так далее, и так далее. Там, опять-таки, надо решать вопрос: а в этой ситуации нужна антибиотикотерапия? Следовательно, решение вопроса о прекращении антибиотикотерапии – это на самом деле творческий вопрос. Иногда везёт: всё уходит, через десять дней у пациента нет ни одного симптома. А иногда это требует контроля и рассмотрения. Но во всяком случае антибиотики мы назначаем до элиминации основной, клинической и лабораторно-рентгенологической симптоматики.
Драпкина О.М.:
– Мы исчерпали наше время. Спасибо вам большое.