Стенограмма дискуссии в рамках
Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по Внутренним Болезням (день второй).
00:00
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Вам пришло очень много вопросов – давайте, начинайте на них отвечать. Очень конкретные вопросы. Коротко только, коротко отвечайте.
Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:
Вопрос. На протяжении многих лет проводится огромное количество исследований in vivo, in vitro. Когда же появятся реальные препараты для лечения? (Доктор-гепатолог, Калининград).
Когда появятся? Чавдар Савич ответил на это вопрос: ждать недолго. На встречной полосе на дороге было написано «пока нет».
Вопрос: Есть ли патогенетические особенности фиброгенеза печени, или это универсальный процесс, мало отличающийся от такового в другом органе? Например, в сердце.
Очень интересный вопрос. Я считаю, что есть и уникальные для печени особенности, есть и общие механизмы фиброгенеза. Может быть, кардиологи как-то добавят. Конечно, в каждом органе фиброгенез имеет свои особенности, но общий механизм, безусловно, существует.
Вопрос: Можно ли при гепатите С применять урсодезоксихолевую кислоту?
Есть отдельные пилотные работы, что урсодезоксихолевая кислота может уменьшать биохимическую активность, может уменьшать вирусную нагрузку, но она ни в коем случае не должна заменять препараты этиотропной направленности.
Вопрос: Дайте определение термина «обратимость фиброза». Предполагает ли полный возврат к нормальной гистологической картине?
В идеале – да. Но вообще обратимость фиброза предусматривает уменьшение степени фиброза по данным повторной биопсии. Если было, к примеру, F3 по METAVIR, стало F2 – это уже обратимость.
Вопрос: Как часто возникает фиброз печени при гепатите TTV? Какие лучше рекомендовать пациентам препараты при повышении ТТГ в биохимическом анализе крови?
При повышении ТТГ – это, наверное, к профессору Фадееву вопрос, какие препараты. Потому что повышение ТТГ – это признак гипотериоза. Соответственно, нужно исследовать функцию щитовидной железы и назначать, наверное, L-Тироксин.
А вот насчет гепатита TTV. Уважаемые коллеги, все разговоры про вирус TT закончились в 2002-м году, по-видимому, навсегда – уже 10 лет про них разговоров не ведется. Не повреждают вирусы G и TT печень. Это вирусы-свидетели, они там просто живут. Кроме того, еще считается, что вирус гепатита G обладает протективным действием от ВИЧ-инфекции. Он может быть даже полезным. Не надо его лечить. Соответственно, и фиброз при нем не возникает. Во всяком случае, никто не доказал обратное.
Вопрос: Вероятность развития, в исходе неалкогольного стеатогепатита или алкогольного стеатогепатита, фиброза не 100%. Каковы дополнительные факторы риска фиброгенеза при наличии поражения печени, метаболического синдрома?
Да, они безусловно, есть – неинвазивные факторы риска. Они несколько отличаются при неалкогольном и алкогольном стеатогепатит. Для алкогольного стеатогепатита, помимо дозы и длительности употребления алкоголя, это женский пол, старшие возрастные группы. По-видимому употребление пива или крепких алкогольных напитков по сравнению с вином. Наличие трофологической недостаточности и инфекция гепатитом В и С.
В отношении неалкогольного стеатогепатита это мужской пол. Это большее количество компонентов метаболического синдрома, таких как диабет 2-го типа, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия. Это гипертриглицеридемия и инфекция вирусом гепатита С.
Конечно, это не 100%. Для алкогольной болезни печени вероятность развития фиброза составляет в среднем 20 – 40%. В неалкогольном стеатогепатите эта цифра существенно меньше.
Чавдар Савович Павлов, доктор медицинских наук:
– Я бы здесь добавил. Комбинация употребления алкоголя и ожирения – это очень плохая комбинация.
Алексей Буеверов: Да. Безусловно.
Вопрос: Есть ли тест на PDGF? Это тромбоцитарный фактор роста, тромбоцитарного происхождения.
В коммерческом плане его нет, в коммерческих лабораториях, потому что слишком мала востребованность данного теста. В научных исследованиях он есть, есть киты соответствующие – можно приобрести, воспользовавшись интернетом.
Вопрос: Большое спасибо за блестящие доклады по фиброзу. Журавли еще далеко, а синицы в гепатологии – это этиотропная терапия и антиоксиданты? Неинвазивная диагностика фиброза – это будущее?
Да. Это этиотропная терапия и антиоксиданты. Для этиотропной терапии доказательства очень серьезные. Для антиоксидантов они, в принципе, тоже есть, но, к сожалению, доказательная база не столь сильна. Но это только повод для новых исследований.
Неинвазивная диагностика фиброза – нет, это уже настоящее. Я думаю, Чавдар Савович в своих докладах, которые делает, каждый раз это доказывает. Хотя она до сих пор не заменяет биопсию печени.
05:02
Чавдар Павлов: Я нашел с ответом как раз на вопросы, связанные с неинвазивной диагностикой. Я думаю, что в следующем сообщении мы опять вернемся к этой теме с Оксаной Михайловной.
Вопрос: Можно ли в качестве скрининга всем делать фиброскан?
В качестве скрининга фиброзных изменений можно делать, но, безусловно, нужно видеть разницу между скрининг-методом и диагностическим методом. Почему? Потому что исследование на фиброскан в ряде случаев не позволяет выявить те факторы, которые могут приводить к прогрессированию фиброза печени и, тем более, оценивать вклад их в повреждение печени.
Вопрос: Свидетельствует ли микромодулярность и утолщение перегородок о низкой вероятности инверсии фиброза печени?
Конечно, развитие регенераторных узлов свидетельствует о том, что, скорее всего, у данного пациента мы уже имеем дело с развитием цирроза печени. Поэтому, исходя из схем, которые я показывал, и из тех случаев, с которыми мы встречаемся в клинической практике, нужно исходить из этих факторов и оценивать возможность обратного развития фиброза печени. Да, фиброз печени возможен на стадии цирроза печения. Но для этого у нашего пациента и у нас, я повторюсь, должно быть время.
Вопрос: Уточните дифференциальный диагноз цирроза и прогрессирующего фиброза в больших триадах.
Скорее всего, речь идет о фиброзах в портальных трактах, я так понимаю – в больших триадах. Конечно, имеется на сегодняшний день несколько схем оценки фиброза печени, в частности морфологических изменений. Схемы вполне доступны, они достаточно просты. Речь идет о полуколичественных схемах по (неразборчиво, 06:52), по Мetavir’у, по (неразборчиво, 06:54), которые позволяют оценивать стадию фиброза печени. Безусловно, фиброз на стадии цирроза печени имеет соответствующие отличительные характеристики от фиброза более низкой степени развития.
07:12
Вопрос: Как долго нужно принимать адеметионин, чтобы был виден эффект при ультразвуковом исследовании?
Я хочу вас разочаровать. Почему? Потому что использовать ультразвуковое исследование с целью оценки динамики фиброза печени – это задача достаточно сложная. На сегодняшний день нет достоверных критериев ультразвукового исследования, которые позволяют нам говорить о динамике фиброза печени. Поэтому использовать данные исследования с целью оценки динамики фиброза печени, будь то на фоне лечения адеметионином или другими препаратами, это задача достаточно неблагодарная.
Вопрос: Есть ли достаточно достоверные и доступные биохимические маркеры фиброгенеза, позволяющие ориентироваться в активности процесса? А также вопрос насчет матриксных протеиназ.
Конечно, есть на сегодняшний день достаточно доступные маркеры, начиная от самых простых (таких как соотношение биохимической активности аспарагиновой трансаминазы, скажем так, уровня тромбоцитов) до более сложных систем, в которых интегрирован ряд показателей, которые имеют отношение к активности фиброгенеза. Такие как ФиброТест, ФиброМакс, ФиброМетр и тому подобное. Они все доступны, но, к сожалению, они тоже имеют ряд ограничений в своем применении. Здесь надо четко себе представлять, при каких нозологических формах и с какой целью вы будете применять эти неинвазивные тестовые системы оценки стадий фиброза печени.
Вопрос: Укажите частоту обратного развития фиброза печени после эффективной терапии гемохроматоза и болезни Вильсона-Коновалова.
Конечно, это два заболевания, в которых мы очень четко знаем, о каком этиологическом факторе поражения печени идет речь. Поэтому если мы эффективно удаляем из организма металлы (в частности это железо и медь), которые привели к формированию фиброза печени, безусловно, это очень хороший залог того, что мы добьемся успеха. Заболевание у наших пациентов не будет прогрессировать, фиброз не будет прогрессировать. А с учетом тех данных, которые я приводил, безусловно, мы можем рассчитывать и на обратное развитие имеющейся стадии фиброза печени.
09:42
Вопрос: Опять вопрос, касающийся неинвазивной диагностики фиброза печени. Возможно ли снижение стоимости эластографии? Можно ли всем пациентам при приеме у терапевта проводить данное исследование в качестве скрининга?
Безусловно, вопросы, касающиеся методик, которые вошли в нашу клиническую практику в течение последних пяти лет… Это самое последнее достижение, позволяющее нам, в частности, неинвазивным способом оценивать фиброз печени. Безусловно, с теми темпами, с которым они входят в нашу клиническую жизнь, они будут иметь тенденцию к снижению стоимости.
Конечно, здесь нужно помнить о том, что на сегодняшний день эти методы приложимы только при нескольких нозологических формах хронических заболеваний печени. Речь идет, в первую очередь, о хронических вирусных гепатитах, о неалкогольной жировой болезни печени, об алкогольном поражении печени. Это нозологические формы, при которых, если вы имеете клинические данные и на их основании можете заподозрить развитие такого заболевания у вашего пациента, вы имеете полное право использовать неинвазивные методы диагностики. Остальные нозологические формы заболеваний печени – для них критерии оценки, в том числе с использованием неинвазивных методов, на сегодняшний день, не разработаны.
Владимир Ивашкин: Все у вас?
Чавдар Павлов: Еще последние два вопроса.
Вопрос: Здравствуйте. Как часто возникает фиброз при хронической инфекции гепатита В? Какие маркеры фиброгенеза существуют и используются при вирусном гепатите В? Какой наиболее эффективный принципе лечения фиброза при вирусном гепатите В?
Я думаю, что вирусный гепатит В – это не исключение из тех принципов, которых мы в своем выступлении придерживаемся и которые мы пропагандируем. Если говорить о вирусе гепатита В, это, конечно, этиологически направленное лечение на устранение этиологического фактора, путем использования интерферона, антисмыслового и (неразборчиво) нуклеотидов. В частности, на примере вирусного гепатита В были получены одни из первых данных, говорящие о возможности обратного развития фиброза печени. Поэтому данная нозологическая форма не является исключением из общих принципов общей противофиброзной терапии.
Вопрос: Какова диагностическая ценность ФиброТеста? Данные передаются по интернету во Францию.
Диагностическая ценность ФиброТеста. Я могу сослаться еще раз на последние рекомендации Европейского общества по изучению печени, касающиеся лечения хронических вирусных гепатитов. В последних рекомендациях 2011-го года сказано, что эластометрия может использоваться на всех стадиях фиброза печени с целью его оценки у больных хроническими вирусными гепатитами. А ФиброТесты могут использоваться с целью оценки наличия цирроза или его отсутствия. Здесь нужно либо ФиброТест дополнять, проверяя эластометрией, либо подтверждать, если у вас остаются сомнения в данных неинвазивных методов, путем проведения биопсии печени и морфологической оценки стадии фиброза.
13:13
Владимир Ивашкин: Все у вас?
Чавдар Павлов: Спасибо.
Владимир Ивашкин: Хорошо. У нас четыре минуты. Блиц вопрос и блиц ответ. У каждого из вас по три пациента: пациент с вирусным гепатитом С на стадии цирроза класса А по Чайлду-Пью, у вас пациент с алкогольным гепатитом на стадии класса А цирроза по Чайлду-Пью и у вас пациент с метаболическим синдромом на стадии класс А по Чайлду-Пью как исход стеатогепатита. Аналогичные три пациента у вас. Какую тактику лечения вы примените, и какое место займет в вашем лечении аденозилметионин («Гептрал»). Кто первый начнет? Пожалуйста. Коротко.
Алексей Буеверов: Если вирусный гепатит и это компенсированный цирроз, здесь надо, по крайней мере, провести противовирусную…
Владимир Ивашкин: Класс А.
Алексей Буеверов: Класс А по Чайлду-Пью. Здесь надо провести противовирусную терапию. Если у пациента имеется (неразборчиво), эта терапия должна быть либо по системе постепенного увеличения доз, так называемая (неразборчиво), либо ростовые факторы.
Владимир Ивашкин: Все. Значит, вы интерферон в сочетании с рибавирином.
Алексей Буеверов: Да, в сочетании с рибавирином. Если это алкогольный цирроз, как следует из весьма хорошего дизайна исследования MATO, здесь, конечно, аденозилметионин можно считать препаратом выбора. Мы назначим «Гептрал» 1200 миллиграмм в день на длительный срок, естественно, с рекомендацией (неразборчиво, 15:03).
Владимир Ивашкин: «Гептрал». Хорошо. Третий пациент?
Алексей Буеверов: Пациент с неалкогольным стеатогепатитом. Здесь надо смотреть на коморбидность – наличие других заболеваний. Но если у него нет выраженного поражения других органов, я бы ему, помимо диетических рекомендаций и рекомендаций физических нагрузок, дал бы метформин с обязательной титрацией дозы, чтобы смотреть на переносимость. При необходимости назначил бы статины и урсодезоксихолевую кислоту.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Метформин. (Неразборчиво, 15:31) здесь показан?
Алексей Буеверов: Есть отдельные исследования по аденозилметионину. Может быть, да.
Владимир Ивашкин: Комбинация…
Алексей Буеверов: Комбинация антиоксидантов и (неразборчиво, 15:42).
Владимир Ивашкин: Комбинация «Сиофора» и…
Алексей Буеверов: И «Гептрала».
Владимир Ивашкин: «Гептрала». Так. Вы?
15:50
Чавдар Павлов: В отношении пациента с хроническим гепатитом С на стадии цирроза печени, конечно, здесь…
Владимир Ивашкин: Я подчеркиваю: класс А.
Чавдар Павлов: Класс А. Безусловно, данному пациенту показано противовирусное лечение, и на сегодняшний день достаточно много (неразборчиво, 16:08).
Владимир Ивашкин: Хорошо. Пегилированный интерферон, рибавирин и сейчас мы имеем в виду возможность применения ингибиторов протеиназ, да?
Чавдар Павлов: При неэффективности (неразборчиво, 16:16) терапии возможно (неразборчиво, 16:20).
Владимир Ивашкин: Может быть тройная терапия. Да, может быть, сразу – там первый тип А. Хорошо.
Чавдар Павлов: В отношении пациента с алкогольным поражением печени, конечно, первое и обязательное условие – это абстиненция. Второе условие зависит от того… Почему? Потому что на этой стадии она не лишает нас возможности развития острого алкогольного гепатита на стадии цирроза.
Владимир Ивашкин: Чавдар, коротко: воздержание, воздержание…
Чавдар Павлов: Воздержание, достаточно калорийное питание.
Владимир Ивашкин: Что насчет «Гептрала»?
Чавдар Павлов: Насчет «Гептрала» – конечно, данный препарат тоже имеет свою точку приложения. Это было показано в выступлениях.
Владимир Ивашкин: Стеатогепатит с переходом в цирроз?
Чавдар Павлов: Стеатогепатит с переходом в цирроз. Здесь, конечно, мероприятия, направленные на уменьшение факторов, приводящих к развитию данного заболевания.
Владимир Ивашкин: Считать калории во время еды.
Чавдар Павлов: Совершенно верно.
Владимир Ивашкин: 1500 килокалорий в сутки – не больше. Физическая активность. Что в отношении «Гептрала»?
Чавдар Павлов: В отношении «Гептрала» – конечно, он имеет свое место в проведении комплексной терапии.
Владимир Ивашкин: Хорошо. Спасибо большое, докладчики. Спасибо большое, участники, за множество очень интересных вопросов.
17:47