ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

Добавление Олмесартана к ингибиторам АПФ и β-блокаторам у пациентов с ХСН и   гипертонией не дает положительного эффекта
ПУБЛИКАЦИИ

Добавление Олмесартана к ингибиторам АПФ и β-блокаторам у пациентов с ХСН и гипертонией не дает положительного эффекта

Введение
Согласно клиническим рекомендациям по лечению пациентов с сердечной недостаточностью (СН) со сниженной фракцией выброса (ФВ), необходимо назначать ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), в частности, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и-АПФ) [1, 2]. Блокаторам рецепторов ангиотензина II (БРА) могут являться резонной альтернативой в случаях непереносимости и-АПФ [3]. Однако у пациентов с СН и сохраненной ФВ ингибиторы РАС (и-АПФ или БРА) и β-блокаторы не обладают таким протективным эффектом.

При этом остается неизвестным, есть ли преимущества от добавления к терапии и-АПФ и/или β-блокаторами у больных с гипертонией и стабильным течением хронической сердечной недостаточности (ХСН), блокаторов рецепторов ангиотензина II.

В исследовании SUPPORT изучалось влияние добавления антагониста AT1 – олмесартана – на снижение смертности и заболеваемости у пациентов с артериальной гипертензией и мало симптоматической ХСН к терапии и-АПф или β-блокаторами [4].

Исследование являлось проспективным, рандомизированным, открытым со средним периодом наблюдения в 4.4 года и включало 1147 пациентов. Средний возраст участников составил 66 лет, 75% - мужчины, 93% пациентов имели 2 функциональный класс ХСН по New York Heart Class (NYHA) и у 62% ФВ составила 50% и выше.

Пациенты были рандомизированы в 2 группы: в первой назначали дополнительно олмесартан (n=578), во второй – продолжали основную терапию (n=569). Первичной конечной точкой исследования выступали: смертность от любой причины, нефатальный острый инфаркт миокарда (ИМ), нефатальный инсульт и госпитализация по поводу ухудшения СН.  

Основные результаты 

Первичной конечной точки исследования достигли 33.2% пациентов, получавших дополнительно олмесартан и 29.2% из контрольной группы (HR: 1.18; 95%CI: 0.96–1.46, P= 0.112).

Внезапная смерть произошла у 3.1% больных из группы олмесартана по сравнению с 1.4% из группы контроля (HR: 2.24; 95% CI: 0.97- 5.15, P=0.058).

Анализ по подгруппам показал, что добавление олмесартана к комбинации и-АПФ и β-блокаторов ассоциировано с повышением достижения первичных конечных точек (38.1% vs. 28.2%; HR: 1.47; 95% CI 1.11–1.95, P=0.006), смертности от всех причин (19.4% vs. 13.5%, HR:1.50; 95% CI: 1.01–2.23, P = 0.046) и почечной дисфункции (21.1% vs. 12.5%; HR:1.85; 95% CI: 1.24–2.76, P= 0.003).  Анализ по подгруппам продемонстрировал, что назначение олмесартана приводит к снижению смертности, если его комбинировать только с β-блокаторами (9.4%  vs. 22.1%; HR: 0.41; 95% CI: 0.19–0.85, P= 0.017), но не с и-АПФ.

Почечная дисфункция развилась у 16.8% больных, получавших олмесартан, и у 10.7% в контрольной группе (HR: 1.64;CI: 1.19- 2.26,P= 0.003).

При комбинации олмесартана только с и-АПФ не происходило повышения числа случаев почечной дисфункции, а также снижался риск развития фибрилляции предсердий (2.4%  vs. 8.8%; HR: 0.26; 95% CI: 0.09–0.80, P= 0.019).

16.6%  пациентов, получавших олмесартан, прекратили терапию из-за развития нежелательных лекарственных реакций и других причин. Артериальная гипотензия (7.0%), почечная дисфункция (1.2%) и ухудшение течения СН (0.7%) являлись основными побочными эффектами.

Заключение
Добавление олмесартана не улучшает клинические исходы, но ухудшает функцию почек у пациентов с ХСН и гипертонией, получающих и-АПФ или β-блокаторы. Анализ по подгруппам показал, что тройная терапия (олмесартан + и-АПФ + β-блокатор) ассоциирована с повышением числа неблагоприятных сердечных событий и случаев развития почечной дисфункции и не должна применяться на практике. При этом двойная терапия, в частности олмесартан + β-блокатор, имеет некие преимущества. В настоящем исследовании использовалась доза олмесартана в 9.5-17.9 мг/день, что было значительно ниже, чем в предыдущих работах (40 мг/день). Возможно, что не весь клинический эффект был достигнут. Необходимо проведение дальнейших исследований, оценивающих эффективность тройной терапии у пациентов с более тяжелыми симптомами ХСН (в исследовании SUPPORT были включены пациенты с малосимптоматической формой заболевания).  

Источник: Sakata Y, Shiba N, Takahashi J, et al. No benefit of addition of olmesartan to ACE inhibitors or beta-blockers in hypertensive CHF patients. Eur Heart J 2015; 36:915–923. http://www.pace-cme.org

Литература
1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:e240–e327.
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787–1847. Erratum in Eur Heart J 2013;34:158.
3. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ,et al. I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008;359:2456–2467.
4. Sakata Y, Nochioka K, Miura M,et al. Supplemental benefit of an angiotensin receptor blocker in hypertensive patients with stable heart failure using olmesartan (SUPPORT) trial-Rationale and design. J Cardiol 2013;62:31–36.

 Обзор подготовила: Евсютина Ю.В.

(0)