ИНТЕРНИСТ

Общественная Система
усовершенствования врачей

ПУБЛИКАЦИИ

Двойная антитромбоцитарная терапия после коронарного стентирования: дольше значит лучше?

Миллионы пациентов во всем мире ежегодно подвергаются стентированию коронарных артерий в рамках терапии ишемической болезни сердца. Несмотря на то, что современные стенты со специальным покрытием позволяют снизить риск повторных стенозов, их применение связано с повышением риска развития тромбозов через год и более после оперативного лечения.

Назначение двойной антитромбоцитарной терапии, то есть ингибиторов  P2Y12-рецепторов в комбинации с аспирином крайне важно для предотвращения тромбообразования в коронарных стентах. Указанное лечение в настоящее время рекомендовано в течение от 6 до 12 месяцев после имплантации стентов. Несмотря на то, что некоторые наблюдательные исследования продемонстрировали, что двойная антитромбоцитарная терапия длительностью более 1 года связана со снижением риска острого инфаркта миокарда при наличии стента (Eisenstein EL etal.) , большинство данных на сегодня подтверждает лишь увеличение риска кровотечений без влияния на заболеваемость острым инфарктом миокарда с увеличением длительности терапии. Однако в целом влияние двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года на снижение частоты возникновения коронарных тромбозов или осложнений ишемической болезни сердца в области, удаленной от стента так и не было однозначно определено в рандомизированных исследованиях.

Учеными из Великобритании выполнено мультицентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с целью выяснения пользы и рисков  от двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года после установления коронарного стента.

Методы. Включение пациентов в исследование происходило после установления им коронарного стента с лекарственным покрытием. Через 12 месяцев приема тиенопиридинов (клопидогрела или празугрела) в сочетании с аспирином в стандартных дозах участников подвергали рандомизации. Первая группа продолжала получать указанную двойную терапию в течение еще 18 месяцев, вторая - аспирин и плацебо вместо тиенопиридинов. Конечным результатом являлось развитие тромбоза в стенте и сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт), а также наступление смерти от любых причин за период от 12 до 30 месяцев после начала лечения. Также учитывалось развитие среднетяжелых и тяжелых кровотечений. Данные были статистически обработаны с применением лог-ранкового метода.

Результаты. Всего через 12 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии рандомизации с разделением на группу продолжения терапии и группу плацебо подвергся 9961 участник. Продолжение приема тиенопиридинов, в сравнении с плацебо, снижало частоту тромбозов в стентах (0.4% vs. 1.4%; отношение рисков ОР 0.29 [95% доверительный интервал ДИ 0.17 до 0.48]; P<0.001), а также сердечно-сосудистых осложнений и цереброваскулярных неблагоприятных событий (4.3% vs. 5.9%; ОР0.71 [95% ДИ, 0.59 до 0.85]; P<0.001). Частота развития острого инфаркта миокарда была меньше среди продолживших прием тиенопиридинов в сравнении с группой, получавшей лишь аспирин (2.1% vs. 4.1%; ОР, 0.47; P<0.001). Частота наступления смертельного исхода от любой причины составила 2.0% в группе двойной терапии и 1.5% в группе плацебо (ОР, 1.36 [95% ДИ, 1.00 до 1.85]; P=0.05). Однако наблюдалось повышение частоты  развития среднетяжелых и тяжелых кровотечений в группе приема тиенопиридинов в сравнении с плацебо (2.5% vs. 1.6%, P=0.001). Повышенный риск тромбозов стента и развития острого инфаркта миокарда отмечался во обеих группах в течение первых трех месяцев после завершения терапии тиенопиридинами.

Заключение. Указанное исследование включило в себя большую популяцию людей с риском тромбоза коронарного стента, а также пациентов, подвергшихся стентированию для лечения ишемической болезни сердца уже после перенесенного инфаркта миокарда. Среди пациентов, получавших после стентирования двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин+тиенопиридины) в сравнении с группой, получавшей лишь аспирин отмечалось существенное снижение риска развития тромбозов в стенте, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также цереброваскулярных неблагоприятных событий.  Выявлено, что более длительный прием двойной антитромбоцитарной терапии ведет к повышению риска развития кровотечений, однако в целом жизнеугрожающие кровотечения развивались крайне редко и их частота не так сильно различалась в двух группах. Увеличение общей смертности в группе двойной терапии, вероятно, связано с причинами, не затрагивающими сердечно-сосудистую патологию, в частности, с выявлением онкологических заболеваний на поздних стадиях у лиц, уже приступивших к участию в исследовании. Таким образом, польза от длительной  двойной антитромбоцитарной терапии в сравнении с плацебо статистически достоверна, и указанное лечение с учетом оценки рисков кровотечения может быть назначено на срок более 1 года.

Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. Laura Mauri, Dean J. Kereiakes et al.N Engl J Med 2014; 371:2155-2166.

Подготовила: Кашух Е.А.

(0)