ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

ПУБЛИКАЦИИ

Эффективность и безопасность парацетамола у пациентов с болью в спине и остеоартритом

Введение
Боль в нижней части спины и в области шеи является одной из основных причин потери работоспособности во всем мире, а остеоартрит тазобедренных и коленных суставов занимает 11 место среди всех причин инвалидизации населения [1]. Распространённость боли в спине достигает 9,4%, остеоартрита – 4% в общей популяции [2, 3]. При этом важной проблемой для здравоохранения является высокая стоимость препаратов для лечения боли в спине и остеоартрита. Согласно существующим клиническим рекомендациям препаратом первой линии, назначающимся для купирования болевого синдрома, должен быть парацетамол (ацетоминофен) [4]. Однако существует противоречивое мнение об эффективности данного препарата. Так, результаты нескольких исследований показали небольшое преимущество парацетамола перед плацебо в купировании боли. А по результатам других работ, хорошая эффективность от препарата достигается при регулярном назначении дозы более, чем в 4000 мг/день [5]. Но такая большая доза парацетамола не всегда безопасна, помимо этого необходимость использования анальгетика 3-4 раза в день значительно снижает приверженность больных к лечению. С целью оценки эффективности и безопасности парацетамола у пациентов с болью в спине и остеоартритом тазобедренных и коленных суставов, были проведены мета-анализ и систематический обзор с включением клинических плацебо-контролируемых исследований.

Материал и методы
В анализ были включены исследования, найденные в базах поиска Medline, Embase, AMED, CINAHL, Web of Science, LILACS, International Pharmaceutical Abstracts, и Cochrane Central Register of Controlled Trials вплоть до 8 декабря 2014 года. При этом в анализ включали только рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие эффективность парацетамола и плацебо. Все пациенты имели неспецифическую боль в спине или остеоартрит тазобедренных или коленных суставов (а также пациенты, имеющие и остеоартрит и боль в спине одновременно). Исходы терапии оценивали по 4 временным промежуткам: ≤2 недель, >2 недель, но ≤3 месяцев, >3 месяцев, но ≤12 месяцев и >12 месяцев. Степень боли и утраты работоспособности определяли по 100 больной шкале (0 – отсутствие, 100 – сильнейшая боль и стойкая утрата работоспособности). Боль также оценивали при помощи визуальных аналоговых шкал, включавших Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC) и multi-dimensional health assessment questionnaire (MDHAQ) pain subscale. Утрата работоспособности определялась по шкале WOMAC.

Результаты
Поиск дал вначале результат в 5498 источников, но в конечный анализ были включены 13 рандомизированных клинических исследования. Из них 10 исследований с общим числом участников 3541, были посвящены сравнению парацетамола и плацебо у пациентов с остеоартритом, 3 исследования (n=1825) сравнению эффективности у лиц с болью в нижних отделах спины. В большинстве случаев парацетамол первично назначали в оральной форме (таблетки или капсулы), но у некоторых пациентов при хронических болях в спине применяли внутривенную форму препарата. Доза препарата составила в 10 исследованиях 3900-4000 мг/день, в 3 - 3000 мг/день. Период до назначения парацетамола составил от 1 дня до 6 месяцев. В анализ были включены 6 исследований, в которых шла речь о пациентах с хронической болью и 2, где говорилось только об остром болевом синдроме. Боль в спинеНемедленный эффект от применения парацетамола в сравнении с плацебо (<2 недель) оценивался в 3 исследованиях (n=1692). Эффективность парацетамола не была доказана (среднее различие между группами 1.4, 95% CI−1.3-4.1). Влияние на уменьшение нетрудоспособности также не различалось между группами (−1.9, −4.8-1.0).Эффективность парацетамола в сравнении с плацебо на протяжении короткого периода (>2 недель, но ≤3 месяцев) оценивалась в одном исследовании (n=1652). Эффективность парацетамола также не превысила таковую при применении плацебо (боль: среднее различие −0.5, 95% CI −2.9-1.9), нетрудоспособность: среднее различие 0.4, −1.7-2.5), качество жизни по опроснику SF-12: среднее различие 0.4, −0.9-1.7). ОстеоартритНемедленный эффект от применения парацетамола в сравнении с плацебо изучался в 5 исследованиях (n=1741). Анализ показал небольшое преимущество парацетамола по сравнению с плацебо в уменьшении боли (среднее различие −3.3, 95% CI −5.8 - −0.8). При этом на уменьшение нетрудоспособности парацетамол влияния не оказывал (среднее различие −1.7, −6.0 -2.6). Эффективность парацетамола в снижении боли у пациентов с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов (n=3153) в течение 12 недель-3 месяцев немного превысила таковую при использовании плацебо (среднее различие −3.7, 95% CI −5.5 - −1.9). Также парацетамол в сравнении с плацебо более значимо влиял на улучшение работоспособности (среднее различие (−2.9, −4.9 - −0.9). Безопасность проводимой терапииНе было выявлено статистически значимых различий по количеству пациентов, имеющих нежелательные лекарственные реакции, среди тех, кто получал парацетамол и плацебо (R=1.0, 95% CI 0.9-1.1). Количество тяжелых побочных эффектов также было практически одинаковым (RR=1.2, 0.7-2.1). В 3 исследованиях изучали уровень АЛТ и АСТ с целью оценить влияние парацетамола на функцию печени. Было выявлено максимальное повышение активности печеночных ферментов в 1.5 раз. Анализ также продемонстрировал, что пациенты, получавшие парацетамол в 4 раза чаще имели тенденцию к повышению уровня АЛТ и АСТ, по сравнению с больными, получавшими плацебо (3.8, 1.9-7.4).

Заключение
Парацетамол не эффективен в терапии боли в нижних отделах спины и имеет минимальный кратковременный эффект в купировании боли у пациентов с остеоартритом. Результаты настоящего мета-анализа и систематического обзора говорят о необходимости пересмотра настоящих гайдлайнов, которые рекомендуют назначение парацетамола у лиц с болью в нижней части спины и остеоартритом коленных и тазобедренных суставов.

Источник: Gustavo C Machado, PhD student, Chris G Maher, Paulo H Ferreira, Marina B Pinheiro, Chung-Wei Christine Lin, Richard O Day, Andrew J McLachlan, Manuela L Ferreira. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350. Литература1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet2012;380:2163-96.2. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis2014;73:1323-30.3. Hoy D, March L, Brooks P, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis2014;73:968-74.4. Hoy D, March L, Woolf A, et al. The global burden of neck pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis2014;73:1309-15.5. Tylenol (acetaminophen) professional product information. McNeil Consumer Healthcare, 2010.

Подготовила: Евсютина Ю.В.

(0)