Актуальность
Широкое внедрение в клиническую практику двойной антитромбоцитарной терапии существенно снизило вероятность развития ранних и поздних осложнений стентирования, главным образом, тромбоза стента. Однако прием любой антитромботической терапии сопряжен с повышенным риском кровотечений.
Появление новых генераций стентов с лекарственным покрытием, обладающих низкой тромбогенностью, обострило вопрос об оптимальной, с точки зрения снижения риска ишемических и увеличения риска геморрагических событий, продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии.
Завершившиеся исследования (STOPDAPT-2, SMART-CHOICE) продемонстрировали, что ранняя отмена аспирина (1, 3 месяца) и переход на монотерапию клопидогрелем у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), сопровождаются снижением риска кровотечений без увеличения риска развития ишемических событий. Однако относительно небольшой размер исследований, этническая принадлежность (исследование STOPDAPT-2 проводилось в Японии, а SMART-CHOICE – в Корее) и низкий риск пациентов, принявших в них участие, затрудняют оценку эффективности такой терапии с точки зрения снижения риска ишемических событий. Все это послужило предпосылками к выполнению исследования TWILIGHT, сравнившего стратегию ранней (3 месяца) отмены аспирина и перехода на монотерапию тикагрелором и стандартную тактику двойной антитромбоцитарной терапии в течение одного года у пациентов, имеющих высокий риск кровотечений или ишемических событий.
Методы
Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование выполнялось в 187 центрах и 11 странах. В него включались пациенты, перенесшие процедуру ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием, получавшие в течение 3-х месяцев двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и тикагрелором.
Все пациенты должны были иметь как минимум 1 клинический (возраст 65 лет и старше, женский пол, острый коронарный синдром с положительным тропонином, известное сосудистое заболевание, медикаментозно леченный сахарный диабет, хроническая болезнь почек) и 1 ангиографический (многососудистое поражение коронарных артерий, общая длина стентов более 30 мм, тромботическое поражение, бифуркационное поражение с имплантацией двух стентов, обструктивное поражение ствола левой коронарной артерии или передней межжелудочковой ветви, кальцифицированное поражение и использование эндатерэктомии) критерий высокого риска ишемических или геморрагических событий.
Исключались пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, кардиогенным шоком, получающие антикоагулянтную терапию или имеющие противопоказания к приему аспирина или тикагрелора.
Из 9006 включенных пациентов 7119 были рандомизированы (1:1) к приему тикагрелора + аспирина или тикагрелора + плацебо в течение 12-ти месяцев.
Первичной конечной точкой было развитие 2, 3 или 5 типа кровотечений по классификации BARC. Вторичная комбинированная конечная точка включила смерть от всех причин, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт.
Результаты
Через 1 год после рандомизации первичной конечной точки достигли 4% участников из группы тикагрелора+плацебо и 7.1% – из группы тикагрелора+аспирина [относительный риск (ОР) 0.56; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.45-0.68; p<0.001].
Частота наступления смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта составила 3.9% в группе тикагрелора+плацебо и 3.9% в группе тикагрелора+аспирина (ОР 0.99; 95% ДИ 0.78-1.25; p<0.001 для noninferiority).
Заключение
Таким образом, результаты представленного исследования продемонстрировали лучшую безопасность и не меньшую эффективность стратегии ранней отмены аспирина и перехода на монотерапию клопидогрелем в течение 12 месяцев в сравнении с двойной антитромбоцитарной терапией у пациентов, имеющих высокий риск ишемических или геморрагических событий.
Вероятно, дальнейшим направлением исследований в этой области станет более точная стратификация пациентов в зависимости от риска геморрагических и ишемических событий, что будет определять укороченный или, напротив, продленный срок двойной антитромбоцитарной терапии.
Источник:
1. Mehran R, Baber U, Sharma S, Cohen D, Angiolillo D, Briguori C, et al. N Engl J Med. 2109. doi: 10.1056/NEJMoa1908419. [Epub ahead of print].