Профессор Драпкина О.М.: – Уважаемые коллеги, мы продолжаем нашу работу, и после пульмонологии я вижу, что у нас уже на связи Игорь Борисович, очень хорошо его видим. У нас трансляция из Екатеринбурга. Здравствуйте, Игорь Борисович! Я хочу сказать, что Хлынов Игорь Борисович представит нам доклад. Он, во-первых, открывает секцию «Гастроэнтерология», на секции присутствует у нас академик Ивашкин, «Эволюция представлений о запоре и его терапии». Пожалуйста, уважаемые коллеги, много-много вопросов пишите Игорю Борисовичу, он, надеюсь, на них на всех ответит. Пожалуйста, Игорь Борисович.
Профессор Хлынов И.Б.: – Спасибо. Уважаемый Владимир Трофимович, уважаемая Оксана Михайловна, Марина Федоровна, коллеги! Изучение эволюции представлений о запоре и его терапии позволяет осуществить крайне интересный и, самое главное, познавательный экскурс в историю медицины и ее развитие. Что представляет собой запор с точки зрения изучения первоисточников, посвященных основным вехам медицины? Известен папирус Эберса, как один из наиболее доступных источников о древнеегипетской медицине, в котором запор представляет как состояние, когда слизистые вещества не могут выйти наружу. В сочинении Гиппократа, переведенных профессором Рудневым, мы читаем о том, что запор – это недостаточное опорожнение, причем там звучит термин «очищение» организма. В «Каноне врачебной науки» Авиценны запор трактуется как заболевание кишок, причем впервые дается типичная анатомическая принадлежность, именно толстых кишок в отношении запора, вследствие которого затрудняется выход того, что естественно выходит.
Уже в XIX веке, на пике развития физиологии, запор трактуется как накопление уплотненных фекалий в толстой кишке. А в «Клинической семиотике», это первое издание, которое удалось воочию обнаружить и подержать в руках, в переводе с немецкого изданное в 1910 году издательством «Практическая Медицина», мы читаем, что под запором подразумевается состояние, при котором испражнения бывают не ежедневно, а раз в несколько дней, или когда для вызывания его необходимы особые меры, например, применение слабительных, промывательных и других мероприятий. Уже в 1929 году Эванс публикует определение запора, которое является, наверное, первой вехой, определяющей движение к современному трактованию запора в соответствии с Римскими критериями. Эванс указывает, что это чрезмерная задержка прохождения остатков пищи через толстую кишку, сопровождающаяся как нерегулярным стулом, чувством «неполной дефекации», твердым стулом, малым количеством стула и чувством дискомфорта, то есть дается весь пейзаж симптомов.
И вершина определения, которым мы в настоящее время пользуемся, это Римские критерии III 2006 года, которые дают современное толкование запора в соответствии с комплексом симптомов и менее чем трех актов дефекации в неделю при отсутствии достаточных критериев для СРК и ситуаций, когда стул редко возникает без слабительных. Причем интересная ситуация последних лет: является особое внимание противоречивых взглядов медицинской общественности и пациентов на обсуждаемую проблему. В частности, в 2005 году было опубликовано исследование, в соответствии с которым сто рандомизированных врачей Израиля определили запор, в основном, как частоту актов дефекации, а в противовес этому пациенты определяли запор по наличию симптомов. Аналогичные исследования 2007 года указывают, что пациенты только лишь на шестое место редкий стул как симптом указывают в опроснике, отдавая приму другим совершенно симптомам – натуживанию, метеоризму, твердому стулу и другим симптомам – что показывает диссонанс между эффективностью лечения с точки зрения врачей и неудовлетворенностью пациентов предлагаемой терапией.
Какова значимость запора с точки зрения исторического экскурса? В данном слайде вашему вниманию предлагаются только рациональные представления, потому как обсуждать, скажем, древнеегипетскую медицину, не обсуждая теологию или какие-то магические составляющие, достаточно проблематично и оторвано от контекста. И такая же ситуация относится и ко всем вершинам медицины соответствующей эпохи: и Гиппократу, и к Авиценне, и к Парацельсу. В частности, Парацельс написал огромное количество трудов по философии, которые всерьез рассматривали возможность существования и ведьм, и карликов, и гномов, поэтому, безусловно, мы рассматриваем только рациональные представления. Из древнеегипетских папирусов, того же папируса Эберса мы читаем, что это слизистые вещества и, самое главное, что указывается, они гниют в животе. Собственно, эти указания легли в основу огромного количества страхов, которые сопровождали запор на протяжении последующих тысячелетий и дали, как многие специалисты согласны, основу для крайне мешающей современной медицине традиции шлаков и их очисток. Гиппократ в своих трудах указывает, что когда какой-нибудь из болезнетворных жидкостей становится в избытке, то человек должен очиститься в том месте, соответственно, через кишечник, но в этой ситуации не происходит никакой болезни. И в обратной ситуации, когда не происходит очистки, развивается заболевание.
То есть Гиппократ уже начинал указывать в своих трудах запор, как одну из причин внутренних заболеваний, что в своих трудах продолжил развивать и Авиценна, и Парацельс. Современные исследования, безусловно, указывают на два наиболее важных аспекта влияния запора, как на качество жизни. В частности, два крупных эпидемиологических сравнительных исследования показали, что запор по качеству жизни сопоставим с такими грозными современными заболеваниями как диабет, гипертензия, депрессия, бронхиальная астма. Но не только качество жизни, но и органические осложнения позволила установить современная доказательная медицина, выявив увеличение рисков отношения шансов в рамках развития недержания кала, геморроя, анальной трещины, пролапса тазовых органов у пациентов с хроническим запором. А ряд исследований указывают и на увеличение риска рака кишечника, хотя большинство исследований эту ассоциацию отрицают и не поддерживают.
Каковы причины запора? Рассматривая рациональные представления истории медицины, мы можем узнать, что древнеегипетская медицина сравнивала запор практически по аналогии с каналами Нила, вокруг которого осуществлялась вся экономика и жизнь Древнего Египта. Гиппократ рассматривал избыток болезненных жидкостей, лежащих в основе запора; Авиценна – «расстройство простой натуры – горячей, холодной или сухой»; а Парацельс указывал на шлаки, ядовитые вещества и внутренние закупорки, которыми и объясняли это состояние. В начале XX века с теми практическими руководствами, которые лежали в основе образования российских врачей, указывается, что основной фактор – это нормальная дефекация, основанная на нормальном течении кишечной перистальтики и необходимой для выделения испражнения мышечной деятельность. Соответственно, XIX и XX век практически определили нормальную моторику как главенствующий механизм, лежащий в нарушении факторов, приводящих к запору.
Безусловно, современные выделенные типы, классификация хронического запора дает полный пейзаж понимания рассматриваемого вопроса. Вторичный запор, когда мы можем выявить причину, или первичный запор, идиопатический/функциональный, подразделяют на две глобальные группы, типа нозологические формы, с которыми мы в клинической практике встречаемся. Причем чаще всего, уже и в XIX, и в XX веке указывалось, и в настоящее время рассматривается большое количество именно вторичных причин, приводящих к запорам, такие как метаболические причины, психологические, органические, миопатии, другие составляющие.
Но три крупных исследования последних лет, посвященные соотношению в клинической практике первичного и вторичного запора, как раз указывают, что чаще всего в клинической практике на 75-80% врач встречается с первичным запором, и поиск причины при выполнении алгоритма, как правило, не выявляет того фактора, воздействие на который позволило бы устранить это состояние. Причем чаще всего пациенты, обращающиеся к врачу, имеют хронический запор. Исследование 2007 года показало, что в среднем пациент, обращающийся к врачу, имеет уже запор в анамнезе более чем четыре года.
Основные современные физиологические исследования делают акцент на том, что в основе хронического запора, опять, лежит нарушение моторики, так как высоко-амплитудные пропульсивные сокращения толстой кишки у здоровых и у пациентов с запором имеют достоверное отличие. И поэтому моторно-эвакуаторная функция, как один из важнейших патогенетических механизмов рассматривается. Продолжая рассматривать причины запора, безусловно, интересной является дискуссия по отношению запора и дисбактериоза, как состояния, которое, по мнению ряда специалистов, может лежать в основе хронического запора.
Вместе с тем, доступные исследования, в частности, исследование профессора Халифа, показывают, что нарушение микробного равновесия, микробиоценоза толстой кишки у пациентов с хроническим запором является следствием, а не причиной хронического запора. И современные исследования, посвященные этому вопросу, и систематизированные в 2010 году, и опубликованные в журнале «Гастроэнтерологии мировой», говорят о том, что в настоящее время отсутствуют достаточные доказательства для рекомендаций пробиотиков в лечении запоров, несмотря на интересные теоретические возможные предпосылки. Роль правильного питания в лечении запора впервые ввел и обсуждал Гиппократ в своих фундаментальных трудах. Но, несмотря на то, что прошло уже больше 2 000 лет, к сожалению, мы не можем однозначно с точки зрения доказательной медицины сформулировать ответ на вопрос о значимости или незначимости этого фактора.
Те исследования, на которые мы полагаемся, говорят, что дефицит клетчатки не относится к основным причинам хронического запора. Действительно, клетчатка может помочь группе пациентов с дефицитом пищевых волокон в рационе, но вместе с тем терапия этого направления может вызвать ухудшение симптомов. И низкая эффективность у пациентов с расстройствами моторики толстой кишки – это факт доказательной медицины, когда применяется у пациентов с этой категорией именно пищевые волокна. Употребление жидкости, как один из базовых компонентов лечения хронического запора, активно обсуждался уже в трудах Авиценны.
Но, вместе с тем, доказательные исследования, к сожалению, немногочисленные и не на большом количестве пациентов показывают, что изменение водного режима принципиально не изменяет количество дефекаций у пациентов. В частности, исследования на здоровых добровольцах. Вместе с тем, не отрицая знаковый момент регуляции водного режима у пациентов с хроническим запором, настоящие современные исследования демонстрируют, что ряд минеральных вод и, в частности, с магнием и другими ионами, могут иметь легкий слабительный эффект. Действительно, эта рекомендация может быть эффективной, но у пациентов при обезвоживании. К сожалению, нет доказательств эффективности повышенного приема жидкости у пациентов из другой категории. И отрицательная, как правило, имеет место быть обратная реакция у пациентов, когда они при увеличении жидкости не столько фиксируют улучшение течения рассматриваемого заболевания, сколько увеличение объема мочеиспускания.
Увеличение объема физической нагрузки, как вопрос, лежащий в основе факторов, приводящих к хроническому запору, к сожалению, в настоящее время тоже далек от разрешения, потому как исследования, имеющиеся в нашем распоряжении, показывают, что у пациентов с увеличением физических нагрузок, к сожалению, индекс запора, показывающий о степени этого заболевания, практически не изменяется. Не отрицая, вместе с тем, значимость физической нагрузки в терапии хронического запора, в настоящее время пока что мы можем сказать только, что действительно лица с сидячим образом жизни в три часа сообщают о запоре. Могут помочь эти рекомендации пожилым, как составная исключительно часть терапии. Есть противоречивые данные об эффективности. И могут быть полезны только пациентам с дефицитом нагрузок, а не в комплексе автоматической рекомендации. И поэтому нередка отрицательная обратная связь от пациентов о неэффективности приема клетчатки, жидкости и физических упражнениях, это достаточно стандартная реакция в практике любого врача терапевта и гастроэнтеролога.
Положение дел в лечении запора в прошлом и сегодня. Рассматривая вновь рациональные представления из истории медицины, мы можем сказать, что древнеегипетская медицина с успехом применяла слабительные средства и клизмы. Причем из 700 доступных рецептов древнеегипетской медицины расшифровано около 10%, и из этих 10% каждый третий, доказано, обладал слабительным эффектом. Гиппократ в дополнение к древнеегипетской медицине вводит понятие диеты и вновь в своих трудах активно рекомендует применять слабительные средства и клизмы. Авиценна в дополнении к предыдущим рекомендациям рассматривает и предлагает применять пациентам ванны, окуривания и компрессы. А Парацельс активно развивает возможность и необходимость применение производных алхимии. В то же время, его высказывания помогают достаточно четко понять, насколько эффективной, а самое главное, опасной, могла быть терапия для пациентов. Он в своих трудах указывает: «К несчастью они (врачи) отравляют больных ртутью, залечивают их слабительными или кровопусканием до смерти».
Один из первых трудов начала XX века, служивший для образования российских врачей, показывает, что лечению хронического запора уделяли достаточно большое и весомое внимание. В частности, вы видите рекомендации из «Клинической семиотики», состоящие из семи пунктов, по лечению хронического запора. Обращаю ваше внимание на то, что применение слабительных предлагалось в ситуации, когда другие меры не помогают, и необходимо было отдавать предпочтение [препаратам] с наименьшим эффектом привыкания ревеню, подорожнику, фенолфталеину, пургену, магнезии, и тогда были попытки уже применения тех или иных пробиотических средств, но тогда были указания на разведение бактерии Coli. И, таким образом, пестрела реклама буквально сто лет назад (в этом году исполняется) средств слабительных, которые позиционировались как идеальные и те, которые могут решить все вопросы наших пациентов.
Однако даже в XXI веке исследования демонстрируют колоссальную цифру: более 70% пациентов, неудовлетворенных слабительными и терапией в комплексе, как рецептурными слабительными и безрецептурными слабительными. На данный факт указывает и последнее исследование 2013 года хорошо известного российской аудитории ученого Яна Тэка, когда только 28% пациентов были удовлетворены терапией и слабительным, но даже среди пациентов, удовлетворенных слабительными, около 72% были заинтересованы в другом лечении, опять же, из-за отсутствия влияния на весь комплекс симптомов.
Недостатки слабительных средств активно изучались и в национальной, и в международной литературе в связи и с нежелательными явлениями, такими как вздутие, метеоризм, и сложностями приема препаратов. И поэтому проблемы терапии хронического запора, сохраняющиеся до последнего времени, такие как неэффективность диеты, невозможность устранить причину запора, не всегда достаточная эффективность по влиянию на весь симптомокомплекс, они легли в основу необходимости применения принципиально нового класса препаратов, которые эффективно нормализуют моторику и устраняют весь комплекс симптомов запоров.
Новые средства в терапии хронического запора, действительно, в настоящее время есть. Это антагонисты опиоидных рецепторов, но они не зарегистрированы в России, и эффективность их пока оставляет желать лучшего. Это активаторы хлорных каналов. Это активаторы гуанилатциклазы. Но все эти три молекулы не зарегистрированы в России и мало применяются в широкой клинической практике за рубежом. В этой ситуации, безусловно, новый класс серотонинергических энтерокинетиков и, в частности, прукалоприда (резолор) вдохнули, можно сказать, определенный оптимизм в врачей, занимающихся этой проблемой. Получение прукалоприда (резолора) было основано на изучении ключевого медиатора толстой кишки, именно серотонина, который играет ключевую роль в естественной перистальтике толстой кишки и, соответственно, решает поставленные клинические задачи.
В заключение, уважаемые коллеги, хотелось бы еще раз подчеркнуть, представления о запоре естественным и коренным образом менялись с развитием клинической медицины. Но до последнего времени, несмотря на революционное развитие наук, лечение запора современного человека принципиально не отличалось от лечения более чем тысячелетней давности. Появление новых классов препаратов в лечении запора дает основание для качественно нового подхода в терапии рассматриваемого заболевания. Спасибо большое за внимание.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо вам огромное за интереснейшую лекцию, спасибо огромное, Игорь Борисович!