ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

ПУБЛИКАЦИИ

Факторы, позволяющие прогнозировать тяжесть течения острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) представляет собой острое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы, а также возможным присоединением вторичной инфекции. Выявление панкреатических ферментов при этом возможно в крови и моче. Среди причин возникновения ОП лидерство принадлежит алкогольной интоксикации и последствиям желчекаменной болезни. Также возможно возникновение ОП при метаболических нарушениях (гиперлипидемии), приеме некоторых лекарств, описаны случаи при заражении аскаридами и лептоспирами.

Несмотря на то, что изучением и подбором лечения данного заболевания занимаются совместно хирурги, терапевты и врачи лучевой диагностики уже на протяжении более века, оно по-прежнему остается до конца не изученным. Много вопросов оставляет описание патогенеза ОП, а также факторов, способствующих его развитию. В течение последних десятилетий появился ряд классификаций ОП, предложенный различными симпозиумами и конгрессами (Марсель 1963, 1984; Кембридж 1984; Марсель-Рим 1988). Созданы шкалы, позволяющие установить диагноз ОП и оценить его тяжесть, например, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). По общему признанию, началом современного этапа в панкреатологии является международный симпозиум в г. Атланта, США, проведенный впервые в 1992 г. Там же разработана Международная классификация ОП, которая регулярно пересматриваемая и дополняется.

В качестве единицы классификации выбрана тяжесть и форма течения ОП, что тесно взаимосвязано: ОП тяжелого течения, ОП среднетяжелого течения, острое жидкостное образование, панкреонекроз, острая псевдокиста и панкреатический абсцесс. Для каждой формы описаны патоморфологические и клинические особенности. Панкреатит средней тяжести течения ассоциируется с минимальным нарушением функции жизненно важных органов, в то время как тяжелое его течение ведет к тотальной органной дисфункции, что определяет важность быстрой и правильной диагностики. Последний пересмотр и коррекция критериев производилась в 2012 г и подробно изложена в журнале Radiology, March 2012 (Volume 262, Issue 3). В настоящее время особенно важным представляется изучение биохимических маркеров, позволяющих предсказать развитие ОП и тяжесть его течения. Решением этой проблемы занялись исследователи из Тимисоары, Румыния.

Цели и методы

Целью исследования была ретроспективная оценка факторов, связанных с тяжелым течением АИП. Для этого использованы данные пациентов, госпитализированных в клинику Университета гастроэнтерологии и гепатологии г. Тимисоара. Всего в исследование включено 822 пациента. В соответствии с критериями ОП, разработанными в г. Атланта, в исследование включены больные с тяжелым и среднетяжелым течением ОП. У участников исследования для оценки тяжести заболевания использовались следующие параметры: возраст, индекс массы тела, пол, этиология ОП, уровень липазы сыворотки, гематокрит, количество лейкоцитов в крови, уровень сывороточного креатинина, АСТ, АЛТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-ГТ и С-реактивного белка. Все биохимические показатели получены при поступлении больных в отделение, кроме С-реактивного белка, уровень которого измерялся через 48 и 72 часа после появления симптомов ОП. Далее выполнен однофакториальный и мультифакториальный статистический анализ для оценки корреляции тяжести ОП с указанными выше показателями.

Результаты

Из всей когорты пациентов, у 62.5% наблюдался панкреатит средней тяжести, в то время как у 37.5% выявлены признаки ОП тяжелого течения. Уровень смертности при обеих степенях тяжести ОП составил 4.2%. При рассмотрении этиологии, в 31.9% случаев ОП оказался алкогольным, в 46.5% - билиарным, также среди больных выделили группу с панкреатитом неалкогольной и небилиарной этиологии, которая составила 21.6%. Этиология развития ОП у них для исследователей оказалась в большей степени неизвестна, учитывая то, что само исследование протекало ретроспективно. Отмечено, что в 68% случаев среди указанной группы наблюдалось повышение уровня показателей липидного спектра.

В однофакториальном анализе корреляцию с тяжестью ОП продемонстрировали следующие факторы: С-реактивный белок (r=0.458, р<0.0001), креатинин (r=0.279, р<0.001), возраст (r=0.219, р<0.0001), уровень лейкоцитов крови (r=0.291, р<0.001), АСТ (r=0.102, р=0.01), АЛТ (r=0.098, р=0.01), индекс массы тела (r=0.096, р=0.007), уровень щелочной фосфатазы (r=0.085, р=0.04), липазы сыворотки крови (r=0.076, р=0.007). Для следующих факторов в однофакториальном анализе корреляции с тяжестью ОП выявлено не было: этиология (r=0.005, р=0.88), пол (r=0.024, р=0.48), гематокрит (r=0.021, р=0.54), уровень общего билирубина (r=0.044, р=0.27), гамма ГТ (r=0.083, р=0.06).

В мультифакториальном анализе с тяжестью ОП выявлялась корелляция только следующих факторов: уровня лейкоцитов в крови (р<0.0001), возраст (р=0.001), уровень креатинина сыворотки крови (р=0.002) и С-реактивного белка (р=0.002).

Заключение

На основании полученных статистических данных можно заключить, что в обоих случаях (в одно- и факториальном анализах) наибольшая корреляция с тяжестью ОП определялась для С-реактивного белка, следовательно, его уровень достоверно может быть предиктором тяжелого течения ОП, с возможным развитием осложнений. Кроме того, в мультифакториальном анализе достоверную связь с тяжестью ОП продемонстрировали, кроме С-реактивного белка, еще и уровень сывороточного креатинина, возраст и уровень лейкоцитов крови, что позволяет использовать эти параметры также для оценки тяжести течения панкреатита. Это важно, в связи с тем, что уже при поступлении больного, ориентируясь на возраст и степень лейкоцитоза, например, возможно подобрать рациональные подходы к дальнейшему ведению и терапии с учетом возможных осложнений.

Источник:

  1. Factors are associated wuth sever outcome of acute pancreatitis – large monocentric experience. S. Bota et al. UEG Journal oct. 2013 P 656
  2. Ruedi F. et al. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatment. Radiology, March 2012, Volume 262, Issue 3.

(0)