Актуальность
Необходимость реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца в большинстве случаев определяется функциональной значимостью стеноза.
Основными способами определения функциональной значимости стеноза, согласно действующим рекомендациям, являются оценка фракционного резерва кровотока (ФРК) и моментального резерва кровотока.
В последние годы все большее развитие получают методики внутрисосудистой визуализации – оптическая когерентная томография (ОКТ) и внутрисосудистый ультразвук, однако их значение при принятии решения о реваскуляризации миокарда практически не исследовано. В связи с чем целью открытого рандомизированного исследования FORZAстало сравнение двух стратегий реваскуляризации у пациентов с ангиографически пограничными стенозами коронарных артерий – основанной на оценке ФРК и проведении ОКТ.
Методы
В исследование включались пациенты с однососудистым поражением и промежуточным стенозом при визуальной оценке во время коронароангиографии; многососудистым поражением с промежуточным стенозом всех артерий; многососудистым поражением с пролеченными критическими стенозом и хотя бы одним промежуточным стенозом. Промежуточным считали стеноз от 30 до 80% при визуальной оценке.
Критериями исключения были: ожидаемая продолжительность жизни менее 12 мес., недавний инфаркт миокарда (< 7 дней с подъемом сегмента STи < 48 ч. без подъема сегмента ST), тяжелая гипертрофия левого желудочка, многососудистое поражение, требующее проведение аорто-коронарного шунтирования и др.
В группе ФРК реваскуляризацию выполняли только при значении 0.80 и менее, а в группе ОКТ – при стенозе артерии ≥ 75%, стенозе артерии от 50 до 75% и минимальном просвете артерии < 2.5 мм2 или в случае наличия изъязвленной бляшки.
Первичной конечной точкой исследования стала комбинация частоты выраженной стенокардии и больших сердечно-сосудистых событий через 13 месяцев наблюдения.
Результаты
В общей сложности в исследование было включено 350 пациентов. Из них 176 рандомизированы в группу ФРК и 174 – ОКТ.
Частота наступления первичной конечной точки составила 14.8% в группе ФРК и 8% в группе ОКТ (p=0.048).
Статистическая значимость достигалась за счет незначимого снижения обоих показателей первичной конечной точки в подгруппе ОКТ.
К 13 месяцу количество пациентов, получающих только медикаментозную терапию, оказалось значимо выше в подгруппе ФРК (63 против 45%; p<0.001).
Заключение
Исследование продемонстрировало, что у пациентов, имеющих ангиографически пограничный стеноз коронарный артерий, стратегия реваскуляризации, основанная на выполнении ОКТ, приводит к меньшей частоте наступления комбинированного показателя, включившего выраженную стенокардию и большие сердечно-сосудистые события.
Вероятно, пока рано говорить о влиянии результатов представленного исследования на сложившуюся клиническую практику. Во-первых, на сегодняшний день доступность ОКС все еще остается ограниченной. Во-вторых, важно посмотреть на более отдаленные результаты - так, драйвером лучших исходов в подгруппе ОКТ может быть как более раннее время вмешательства, так и само использование новой технологии. И, наконец, важным представляется подтвердить полученные результаты в многоцентровых исследованиях.
Источники:
1. Burzotta F, Leone A, Aurigemma C, Zambrano A, Zimbardo G, Arioti M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2019. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.034.