Дистанционное непрерывное медицинское образование (continuing medical education, CME) в странах Европы и США играет весомую роль в жизни медицинского сообщества по той причине, что врачи используют этот способ образования в целях повышения своей квалификации и ресертификации. Таким образом, именно посредством дистанционного медицинского образования врачи узнают о новых лекарственных средствах, новых методах исследования пациентов, новых клинических рекомендациях. Известно, что в 2011г. 75% аккредитованных провайдеров дистанционного медицинского образования получали финансовую поддержку от коммерческих структур. Такая поддержка провоцирует тревогу относительно возрастающей возможности конфликтов интересов (КИ) и смещений акцентов в лекциях и образовательных курсах. Конфликты интересов представляют ситуации, когда очень высок риск негативного влияния и возникновения необъективности в работе лектора. Это равносильно неэтичному, непрофессиональному, незаконному поведению.
В настоящее время, контроль в системе дистанционного непрерывного медицинского образования сфокусирован на проблемах вывления конфликтов интересов и смещений (от англ. bias) в лекциях, и управления этими явлениями, в особенности финансовыми взаимосвязями между фарминдустрией , спонсорами и врачами. Однако, смещения и необъективность информации в рамках дистанционного медицинского образования вызывают большую тревогу, чем конфликты интересов, представляющие лишь возможность возникновения смещений акцентов во взглядах лектора. Для того, чтобы сохранять интересы пациентов,в программах дистанционного медицинского образования необходимо стремиться к выявлению и снижению такого рода смещений.
Различение понятий смещений и конфликтов интересов существенно не только в аспекте непрерывного медицинского образования, но также и в медицинских исследованиях, клинической работе, создании практических рекомендаций и решений правительства, которые влияют на лечебную работу (к примеру, решения FDA в США). И хотя, в этом обзоре авторы раскрывают суть проблемы в фокусе дистанционного непрерывного медицинского образования, эти данные применимы и к другим областям медицины.
Конфликты интересов и смещения: в чем разница?
Конфликты интересов необходимо отличать от связанных концепций ненадлежащего влияния и необъективности. Ненадлежащее влияние имеет место тогда, когда образовательный курс или презентация испытывает на себе несоответствующее влияние от финансовых или личностных решений. К примеру, когда у фармкомпании есть возможность выдвигать или выбирать лекторов, они находят тех, кто «любит» их фармацевтический продукт. Даже, когда выбранный лектор не использует в презентации смещений акцентов, это ненадлежащее влияние индустрии на выбор лектора уже ставит под сомнение независимость медицинского образования и общественную веру в образовательный процесс.
Смещения в рамках дистанционного непрерывного медицинского образования – это, по сути, не имеющая научной обоснованности или строгой доказательной базы предоставляемая информация, включающая рисунки, умозаключения, рекомендации и др. Однако, не все конфликты интересов приводят к смещениям и необъективности. Наоборот, смещения могут быть результатом других факторов (отличных от финансовых взаимодействий с фарминдустрией), таких как интеллектуальная приверженность к определенному методу лечения, ограниченная компетентность в выбранной теме, методологические дефекты и скудные суждения по обсуждаемой проблеме. Конфликты интересов в этом аспекте выступают в качестве скринингового теста на выявление таких смещений, - теста с недостаточными чувствительностью и специфичностью.
Насущные вопросы конфликтов интересов в системе дистанционного непрерывного медицинского образования
Обнаружение конфликтов интересов (КИ) – необходимый первый шаг в решении проблемы предоставления необъективной информации. Без обнародования КИ, директоры и участники образовательных курсов не могут оценить возможность существования ненадлежащего влияния или смещений акцентов у того или иного лектора. С другой стороны, обнародование КИ может приводить к обратным результатам. Так, показано, что эксперты дают больше небъективных рекомендаций после обнародования КИ, зная, что слушатели «настраже» обнаружения КИ и могут проигнорировать рекомендацию.
Более того, в хорошо спланированных исследованиях, обнародование спонсорской поддержки от фармкомпании в клинических исследованиях приводят к игнорированию врачами результатов, что также отрицательно сказывается на формировании медицины, основанной на доказательствах. Таким образом, врачи могут давать неправильную оценку влияния КИ на результаты РКИ.
Важно, что организации, осуществляющие финансовую поддержку аккредитованных провайдеров дистанционного медицинского образования, не могут предлагать или выбирать лекторов и темы докладов. Для дальнейшего снижения вероятности КИ, некоторые провайдеры принимают финансовую поддержку в случае объединенного финансирования из нескольких источников или отклоняют любую поддержку от фармкомпаний.
Насущные вопросы смещений в системе дистанционного непрерывного медицинского образования
В настоящее время выявление смещений в системе дистанционного непрерывного медицинского образования происходит двумя путями. С одной стороны – это прерогатива руководителей проектов, и с другой - слушателям лекций предоставляется возможность заполнения анкеты после презентации. Надо отметить, что слушатели сообщают очень мало о коммерческих влияниях или необъективности в лекциях. Их восприятие, вероятно, недооценивает уровень смещений. Это связано с наличием нескольких причин.
Одна из них: недостаточность знаний по теме доклада для адекватной оценки.
Вторая – недостаточность стимулов для подробных, вдумчивых комментариев.
Третья причина заключается в том, что анкетирование для выявления смещений в презентациях содержит лишь общие вопросы о наличии необъективности без определения ключевых практических терминов. К примеру, предлагаются такие суждения, с которыми в форме «да-нет» должен согласиться слушатель: «Данные, представленные в программе, были неполными или оформлены необъективно» или «Были представлены неполноценные данные». Одно из исследований показало, что опрос слушателей в виде проставления галочки у конкретных проявлений смещений приводит к высокому уровню выявления данной проблемы. Другими словами, слушатели курсов дистанционного непрерывного медицинского образования нуждаются в знаниях и «красных флажках», указывающих на смещения в докладе.
Четвертая причина несостоятельности выявления необъективности в лекциях кроется в том, что все вышеперечисленные способы выявления успешно определяют лишь простые формы смещений, такие как показ логотипа компании на слайдах или упоминание торгового названия.
Несколько готовых решений проблемы смещений в системе дистанционного непрерывного медицинского образования
Кто-то может предположить, что рецензенты и слушатели могут определять смещения в презентациях сознательным путем, т.е. быть более критичными. Результаты работы лауреата Нобелевской премии Дэниэла Канемана свидетельствуют о том, что это маловероятно. Согласно Д.Канеману, критическое мышление требует умственных усилий, внимания и концентрации, которые ограничены. Системы оценки или вопросники, схожие с аналогичными, используемыми для оценки строгости клинических испытаний, способны лучше определять смещения в рамках дистанционного непрерывного медицинского образования.
Спрашивая о конкретных проявлениях смещений, можно легко и последовательно их определить. Такой список может подсказать рецензентам – имеются ли таковые в презентации или отсутствуют. Суммируя количество элементов, свидетельствующих о смещениях и необъективности, можно получить более точную оценку, чем «расплывчатые» нечеткие оценки экспертов.
Конкретные и поддающиеся проверке вопросы могут включать следующие:
- Присутствует ли в презентации сравнение разных методов лечения. Включая использование генерических препаратов и изменения образа жизни? Сравниваются ли преимущества и недостатки того или иного метода терапии? Уже название презентации "Новые препараты для лечения...", нежели "Терапия ... в 2013 году» приводит к смещению акцентов в пользу новых лекарств. Даже, если в презентации не искажаются результаты исследований, необъективность все равно возникает в случае представления новых данных в отсутствии контекста других подходов лечения или существующей терапии.
- Содержит ли презентация результаты критического обзора литературы или мета-анализа для обобщения совокупности доказательной базы по данному вопросу? Критический обзор или мета-анализ выступают гораздо более предпочтительными основаниями, чем голословные мнения докладчиков, не подкрепленные данными медицины, основанной на доказательствах, или научно обоснованными практическими рекомендациями из надежного источника.
- Обсуждаются ли ограничения проведенных исследований? Результаты большинства клинических исследований ограничены по ряду причин: недостаточная мощность для выявления важных, но редких побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий; исключение из выборки пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, а также отсутствие долгосрочных результатов и постмаркетинговых данных по безопасности. Кроме того, приверженность к лечению в реальных условиях может быть ниже, чем приверженность в клинических исследованиях. Таким образом, результаты клинических исследований не могут полностью переноситься на пациентов, наблюдаемых в рутинной клинической практике. В лекциях, касающихся новых препаратов должны обсуждаться эти ограничения и сравниваться с накопленными данными, касающимися установленной терапии.
- Какие важные актуальные темы отсутствуют в презентации или образовательном курсе? Такие темы, как отношения врача и пациента, консультирование и улучшение качества взаимодействий, редко освещаются в поддерживаемых фарминдустрией программах дистанционного медицинского образования, хотя эти темы представляют важные проблемы в клинической практике.
Лидеры и провайдеры дистанционного непрерывного медицинского образования должны разработать и утвердить системы оценки для выявления смещений и необъективности в лекциях.
Врачам, осведомленным об этой проблеме, следует просматривать слайды до их презентации широкой аудитории с использованием вышеописанных инструментов. Рецензенты также должны придерживаться принципам медицины, основанной на доказательствах, и не должны иметь поддержки от соответствующих компаний и участвовать в рекламной деятельности. Экспертиза рецензента необходима, чтобы оценить, насколько презентация полноценна и не упущена ли в ней важная информация. Такой углубленный обзор требует времени и усилий, поэтому эта работа должна вознаграждаться за счет предоставления кредитов в системе дистанционного непрерывного медицинского образования, так как это делается в некоторых медицинских журналах.
Если смещения акцентов обнаружены, директор курса или программы совместно с лектором должны устранить необъективную информацию до её презентации широкому кругу слушателей.
На сегодняшний день меры по анализу необъективности в презентациях должны быть пересмотрены для повышения качества дистанционного непрерывного медицинского образования.
Заключение
Смещения акцентов и необъективность в системе дистанционного непрерывного медицинского образования в конечном счете могут причинить вред пациентам. Для улучшения качества и целостности программ непрерывного медицинского образования должны быть предприняты более жесткие меры по выявлению и устранению смещений, в дополнение к политике в отношении конфликтов интересов.
Источник: Bernard Lo, Chelsea Ott. What Is the Enemy in CME, Conflicts of Interest or Bias? JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.221227.