Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Сейчас я попрошу вновь Елену Сергеевну Акарачкову сделать нам сообщение тоже на очень интересную тему: «Головные боли напряжения у детей». Пожалуйста, Елена Сергеевна.
Елена Сергеевна Акарачкова, доктор медицинских наук:
– Еще раз добрый день, уважаемые слушатели! И от проблем акушерской и гинекологической практики мы переходим к проблеме детской, которая плавно переходит во взрослую неврологическую практику, потому что головные боли – это наиболее частая причина обращения за медицинской помощью, потому что боль – вообще очень важный и сигнальный симптом, а головная боль, в общем, – это и социально значимая проблема, которая инвалидизирует пациентов разных возрастов.
И хотелось бы представить, какие бывают типы головной боли в детском и подростковом возрасте. Как представлено на слайде, их можно разделить на 4 клинических типа.
Это острые периодические головные боли, к коим относится кровеносная головная боль.
Это хроническая непрогрессирующая головная боль и здесь представлены разные виды. Это и первичная головная боль в виде головной боли напряжения. Это вторичные головные боли: головная боль при тревоге, при депрессии. Это, действительно, вторичные головные боли, и они требуют лечения основного заболевания психопатологии. Хотя, хочется отметить, что очень часто при головной боли напряжения встречаются коморбидные расстройства в виде тревоги и депрессии, о которых мы поговорим несколько позже.
Есть такой вид головной боли, как хроническая прогрессирующая головная боль, которая часто встречается в виде такого (как на третьем графике представлено) усиливающегося во времени по тяжести симптомов состояния. Как правило, это бывает при опухолях, при доброкачественной внутричерепной гипертензии, мозговом абсцессе, гидроцефалии, что требует обязательно медицинского внимания к пациенту.
Также боль может быть эпизодической на фоне хронической неинфекционной головной боли. Это достаточно тоже тяжелый вид боли, когда эпизоды головной боли напряжения, например, у пациента с мигренью, и все это формирует хроническую головную боль, хроническую мигрень, которая тоже требует длительного наблюдения и специфического воздействия на больного. Эти пациенты являются очень сложными.
Учитывая представленные типы головной боли у детей-подростков, по данным нашим, российским, профессора Райчина и соавторов, как вы видите на слайде, преобладают головные боли по типу напряжения: это первичная головная боль, когда исключены все другие возможные причины, и ставится диагноз головной боли напряжения. Еще раз повторюсь, это самый частый вариант первичной головной боли, который встречается в клинической практике.
Существуют определенные диагностические критерии. Они здесь представлены. Мне бы хотелось обратить внимание на последнюю строчку – головная боль не связана с другими расстройствами. Это очень важный диагностический критерий, потому что при наличии другой патологии, которая может вызвать клинически похожую на ГБН боль, необходимо, все-таки, воздействовать на основную причину, потому что боль в данном случае будет носить симптоматический характер.
Есть некие особенности у детей-подростков. Обратите внимание, что болезненность перикраниальных мышц, она может быть, а может и не быть, поэтому ГБН (сокращенно – головная боль напряжения) диагностируется, как ГБН с напряжением или без напряжения перикраниальных мышц. Наличие этой болезненности не является важным, постанавливающим диагноз критерием. Боль обычно средней интенсивности, давящего характера, но не пульсирующая, как бывает при мигрени. Боль не ухудшается на фоне умеренной физической активности, то есть ребенок может продолжать двигаться, идти, но не бегать и не прыгать. То есть, физическая активность должна быть умеренная. Боль не сопровождается тошнотой или рвотой, как это бывает в случае мигрени, но может быть, конечно, тошнота, может быть фото- и фонофобия, но что-то одно. И очень важно, что у детей младшего возраста признаки головной боли могут быть несколько необычными, например, отказ от игры, желание больше спать. И длиться такая головная боль может от получаса до нескольких дней.
Что же касается оценки тяжести головной боли, безусловно, чем младше ребенок, тем сложнее определить эту тяжесть. Но в настоящее время, так как дети увлекаются всевозможными гаджетами, применение таких шкал оценочных это легче, чем это было 10-20 лет назад. Современные дети, даже маленькие, четырехлетние, могут прекрасно оценить интенсивность своей боли по такой шкале. А она помогает врачу оценить исходную и, самое главное, в динамике, потому что нам очень важна динамическая картина болевого синдрома, как он изменяется на фоне нашей терапии и вообще в течение определенного времени. Для этого рекомендуется вести дневник головной боли, но, соответственно, у маленьких детей его заполняют родители, у более старших, – конечно же, сами дети и подростки. Это касается не только ведения пациентов с головной болью, но и пациентов с любым болевым синдромом.
Итак, почему такая проблема – головная боль напряжения, и почему такой пристальный к ней взгляд? Потому что до конца патогенез головной боли, все-таки, не ясен. Уже доказана дисфункция церебральных антиноцицептивных систем, центральная сенситизация, в чем принимают активное участие структуры центральной нервной системы, головного мозга, спинного мозга. Также обсуждается роль коморбидных – и соматических, и психических расстройств, и, конечно, это тревожные и депрессивные расстройства и также в виде синдрома вегетативной дистонии, вегетативное расстройство, которое очень часто присутствует у пациентов с головной болью напряжения.
Обратите внимание, на слайде представлены под заголовком «Коморбидные расстройства и ГБ у детей и подростков» те проблемы, которые очень часто встречаются у пациентов с головной болью и, в частности, с головной болью напряжения. Это касается разных систем органов, это и орган зрения, и опорно-двигательный аппарат, патология ЛОР-органов, щитовидной железы и опять-таки мы встречаемся с тревогой и депрессией.
Хочется отметить, что тревожные расстройства очень распространены в детской практике. Дебют тревожных расстройств – это 3-5 лет, которые начинаются с простых страхов, это простые фобические расстройства, ребенок испытывает страх темноты, страх отрыва от родителей и так далее. И это первый признак того, что у ребенка могут быть в последующем обострения тревожного расстройства, которые в пубертате, в 12-15-16 лет могут опять проявить себя.
Что же касается депрессий, то риск того, что депрессивное расстройство разовьется у ребенка, у которого были тревожные эпизоды в детском и подростковом возрасте – риск высокий. И по эпидемиологическим данным доказано, что если у всех подростков в 12-16-летнем возрасте правильно купировать тревожное расстройство, то в более старшем возрасте, около 20 и старше лет, вероятность депрессий гораздо ниже, и мы можем предотвратить риск и снизить его почти на 50 процентов.
Существуют некие провокаторы головной боли напряжения, они опять-таки здесь представлены. Хочется отметить, что прежде чем хвататься за анальгетические средства, нужно понять причину головной боли и, безусловно, перегруженность эмоциональную и физическую, нарушения режима труда и отдыха, гиподинамию, излишнюю увлеченность IT-технологиями, потому что это и определенная поза, определенное эмоциональное напряжение, отсутствие двигательной активности. Все это приводит к обострению эмоционального напряжения, к повышению активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, усилению стресса, негативного воздействия и так далее. Соответственно, это приводит к нарушению сна, у ребенка нарушается режим труда и отдыха.
И есть еще очень важный фактор – это питание современных детей. И существуют некие провокаторы боли. Вот на этом слайде представлены продукты, которые содержат перечисленные вещества. Обратите внимание, что это практически вся пища, которая относится к так называемому фастфуду. Это пищевые провокаторы головной боли и напряжения, которые, – доказано! – еще и являются магнийвыводящими продуктами. И какое отношение «магний – боль – головная боль напряжения» и хронизация, мы сейчас рассмотрим на представленном слайде. Мне бы хотелось отметить, так как я уже сказала, что и возникновение, и хронизация боли, связаны и с центральной нервной системой, и с головным мозгом, и со спинным мозгом, и, в частности, с так называемыми NMDA-рецепторами, которые возбуждаются глутаматом. Это нейромедиатор возбуждения, который выбрасывается и на стресс (эмоциональный, физический, пищевой), и на ишемию, на травму, то есть на любые негативные воздействия, которые приводят к выбросу глутамата. Этот нейромедиатор возбуждает так называемые NMDA-рецепторы, которые ответственны у нас за восприятие, проведение и хронизацию болевого синдрома. Так вот, стабилизируются в природе естественным путем эти рецепторы ионами магния. И ион магния здесь, на слайде, нарисован в центре так называемого схематически представленного NMDA-рецептора, который, в свою очередь, связан еще и с другими нейромедиаторными рецепторными компонентами мембраны разных клеток центральной нервной системы. Связь очень тесная и очень активная, очень функциональная. И при возбуждении этих рецепторов магний удаляется из своего места фиксации, и ионы кальция устремляются внутрь клетки.
А вот уже попав активно внутрь клетки, кальций приводит ко всему тому перечню метаболических реакций, которые протекают на уровне клетке с избыточным образованием свободных радикалов, с разрушением белковых структур мембраны, структур органелл, разрушение белка и так далее. Это приводит к смерти клеток, и при дефиците магния это все усугубляется. Такие же неспецифические изменения мы наблюдаем у пациентов с острым инсультом, с острой травмой головного мозга, то есть эти процессы неспецифичны. Но что хотелось бы отметить по головной боли напряжения, то при данном заболевании содержание магния в тканях, а дефицит магния – это, в первую очередь, дефицит в тканях, это тканная проблема, дефицит в тканях и в клетках, содержание снижено на 40-50 процентов.
Есть еще один важный момент. Как я уже отметила, что очень часто головная боль напряжения имеет коморбидные расстройства – тревогу и депрессию. Тревогу в детской и подростковой практике, конечно, чаще мы наблюдаем. С этой позиции очень важна активность и работа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, которая, как доказано уже на протяжении нескольких десятилетий, дестабилизируется при дефиците магния. Формируется дисгомеостаз кальция, то есть соотношение кальция/магния сдвигается в сторону кальция, а это приводит к определенным нейромедиаторным изменениям, повышению выброса адреналина, снижению содержания серотонина в центральной нервной системе, которая обладает противотревожным действием. И клинически мы наблюдаем у пациента проявление синдрома вегетативной дистонии в виде симпатикотонии преимущественно. Также показано, что при присутствии вегетативной дистонии вероятность хронизации головной боли напряжения повышается в десятки раз.
Чем еще важен магний в человеческом организме? Его присутствие необходимо для работы митохондрий и, в первую очередь, магний запускает активность фермента магния АТФ-фазы. Это фермент, который ответственен за синтез аденозинтрифосфата – вещества, которое необходимо для протекания практически всех жизненно важных процессов, которые перечислены ниже, начиная от метаболизма и заканчивая продолжением рода и так далее.
В этой связи, конечно, встает вопрос о том, что необходимо корректировать содержание магния в нашем организме. Безусловно, профилактика – это питание. И потребность в магнии определяется от веса тела, суточная потребность взрослого человека – 5 миллиграмм на килограмм веса. Если это ребенок – от 6 миллиграмм на килограмм веса, потому что ребенок – это растущий организм, равно как и у беременных, у которых потребность магния возрастает до 10-15 миллиграмм на килограмм веса, равно как и у спортсменов, ведущих активную спортивную жизнь. Биоорганические соли магния априори усваиваются лучше неорганических. На слайде представлено, что неорганические соли – это не более 5%, поэтому поливитаминные препараты, содержащие неорганические соли магния, практически не позволяют нам корректировать уровень магния в организме. Из биоорганических солей в детской практике разрешенными и наиболее эффективными являются цитрат (красный столбик на диаграмме) и пидолат магния (синий). Пидолат разрешен с года. Это ампульный раствор. А цитрат магния – это таблетированная форма Магне В6 Форте. Что очень важно? Что существует еще природный магнезиофиксаторы, или магниевые протекторы, которые позволяют усваивать ионы магния лучше желудочно-кишечного тракта, а потом усваиваться и клетками. Так вот, наиболее мощным природным магнезиофиксатором (они перечислены ниже) является выделенный красным цветом пиридоксин – витамин B6, который является универсальным мощным природным магнезиофиксатором. И все остальное, безусловно, важно. Вы видите и витамин D, и другие витамины, и определенные формы для изменения активности и ДНК, и РНК метаболизма, но витамин В6 является самым мощным и позволяет повысить усвоение биоорганической соли на 45-50%. Это очень важный фактор для фармакодинамических взаимоотношений.
В этой связи еще раз хочется отметить, что детям требуется большая доза магния, так происходит постоянный рост, около 6 миллиграмм на килограмм массы тела. В зависимости от веса и возраста, безусловно, есть определенные средние величины. Что еще хочется отметить? Что прием магнийсодержащих препаратов должен производиться с 9 утра и до 6 часов вечера. В более поздний период начинается преимущественно усвоение ионов кальция. Кальций вытесняет магний из связей с белками – транспортерами желудочно-кишечного тракта. Существуют еще некие метаболические механизмы. Поэтому желательно до 6 часов их принимать. Если пациент не успевает принять, или родители не успевают дать ребенку препарат, то, соответственно, прием пропускается, потому что бессмысленно применять тогда, когда лекарственная форма не усваивается. То же самое касается и пищевых продуктов. Например, творог желательно употреблять в более поздние часы, а магнийсодержащие продукты, такие, как козье молоко – это самый богатый источник магния в мире, и любые зеленые продукты, желательно принимать в первую половину дня, а также все продукты, содержащие так называемые зародыши – это яйца, орехи, зерновые. Там, где есть развитие жизни, везде есть магний. Наибольшее содержание магния, конечно же, – это плацента беременной женщины. На втором месте – головной мозг, далее – сердце, почки и мышцы, то есть по метаболической значимости тканей.
Что же касается детей и приема магнийсодержащих препаратов. На слайде представлена таблица – средняя норма потребления магния в сутки по возрастам от детей до женщин, в том числе беременных. Хочется отметить, что Магне В6 не используется в педиатрической практике в детском возрасте до года. Начиная с года, можно назначать Магне В6 ампульной формы. Это пидолат натрия, который обладает самой высочайшей степенью усвоения и начинает максимально быстро свое действие в течение суток. Он, конечно, уступает по своей эффективности внутривенному введению магнезии, но это второй препарат по своей эффективности, после магнезии, который вводится внутривенно, только так мы можем получить какой-то клинический эффект.
Что же касается дальнейшего назначения препаратов, опять-таки, если это ампулы – это тот столбик, который вы видите по центру, и правый столбик – это препарат Магне В6 Форте, который содержит цитрат магния. Цитрат магния – это наиболее оптимальная форма доставки магния в организм, да и вообще различных минеральных комплексов и солей в человеческий организм. Даже при наличии проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, цитрат проникает в кровь, всасывается из ЖКТ без сложностей. Что же касается вообще опыта применения магнийсодержащих препаратов, в частности, Магне В6 в клинической практике, он колоссален, начиная от акушерско-гинекологической практики и заканчивая взрослой неврологией, психиатрией.
Тут хотелось бы представить всего лишь несколько исследований по применению питьевого раствора пидолата магния в монотерапии эпизодической головной боли напряжения. Три месяца назначали детям данный препарат. Уменьшилась частота головной боли, повысился общий уровень работоспособности. Важно, что уменьшилось количество потребления анальгетиков, потому что, как только появляется этот абузусный фактор, это приводит к очень негативному прогнозу.
А применение цитрата магния на монотерапии эпизодической головной боли напряжения также поспособствовало не только снижению частоты головой боли, но также и уменьшению выраженности и встречаемости коморбидных расстройств. Также повысилась адаптация к стрессам, повысилась общая активность. Здесь графически представлена красным та частота, которая была, зеленым – та частота, которая стала. Вы видите, что и симптомы астении, проявления гипервентиляционного синдрома (это одно из ярких проявлений вегетативной дисфункции), предменструальный синдром, уменьшилась повышенная потливость, головокружение, проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы тоже стали гораздо реже у людей, у которых головная боль напряжения сопровождалась проявлениями вегетативной дисфункции.
И мы позволили себе оптимизировать некий алгоритм выбора тактики ведения пациентов с головной болью напряжения, учитывая, что вегетативная дисфункция встречается не просто часто, она практически агрегатная для головной боли напряжения. В тех случаях, когда эта головная боль напряжения не сопровождается вегетативной дисфункцией (это стрелочка «Нет»), то риск хронизации боли минимален, но для изменения активности болевой системы необходимо длительное применение магнийсодержащих препаратов в качестве профилактических мер.
Что же касается ситуации, когда головная боль напряжения сопровождается вегетативной дисфункцией, риск хронизации повышается в разы и, если эта боль редкая, эпизодическая сопровождается мышечным напряжением, то необходимо принимать миорелаксанты. В клинической детской практике это, к сожалению, только Мидокалм. Также необходимо принимать магнийсодержащие препараты длительно, и модифицировать образ жизни с расширением физической активности.
Если эта частая эпизодическая головная боль, то есть боль, которая встречается чаще 8-10 раз в месяц или хроническая головная боль напряжения, боль чаще 15 дней в месяц, то существует вероятность того, что есть коморбидная тревога или сочетание тревоги и депрессии. Поэтому порой необходима консультация психиатра, психоневролога, психотерапевта. Необходимо купировать эти состояния, и для этого в ту терапию, которую мы назначаем, еще могут присоединиться определенные антидепрессанты, например, с шестилетнего возраста можно подключать сертралин, но опять-таки только при консультации коллеги-психиатра, и также короткие курсы малых нейролептиков, которые оказывают комплексное влияние на моноаминергические системы головного мозга.
И еще очень важный момент – это тот факт, что в нашей стране данные показывают, что есть сезонные колебания дефицита магния у детей, у наших детей-подростков. И показано усиление дефицита магния и его появление в поздний осенний, в зимний и в ранний весенний периоды. В эти периоды можно проводить такие профилактические курсы, которые включают в себя 8-недельный прием препаратов в виде двухразового приема первые 2 недели или ампульной, или таблетированной формы, потом переводим на однократный прием. Очень важно, что это должно сочетаться с нормальным рационом современного ребенка-подростка, для того чтобы процесс нейропротекции, нейротрофики, нейропластичности протекали в нормальных условиях.
И вы здесь видите данные, которые позволила использовать профессор Громова Ольга Алексеевна, по применению нейроактивных нутриентов, для того чтобы центральная нервная система развивалась в адекватных условиях. Это пиридоксин витамин В6, магний, йод, лецитин, Омега-3 кислоты и цинк. Все это жизненно необходимо для нормального протекания неврологических процессов.
Таким образом, мы можем рассматривать магний как универсальное звено в патогенезе головной боли напряжения, и включение магнийсодержащих препаратов в комбинации с витамином В6 в базовую терапию головной боли необходимо для модификации клеточного метаболизма, повышения адаптационных возможностей, и позволяет рассматривать коррекцию дефицита магния в качестве одного из условий успешного лечения головной боли и предотвращения прогрессирования хронической формы заболевания.
В заключение хотелось бы отметить, что, предположим, альтернативным способом превентивного лечения, и вообще лечения мигрени, особенно тяжелой мигрени у детей-подростков, является цитрат магния в сочетании с витамином В6, в частности, Магне В6 Форте, в достаточно больших дозах: 600 миллиграмм у сутки. Это отдельная тема, возможно, мы ее будем освещать, все это очень интересно. Спасибо огромное за внимание!