Инсулин промежуточного или длительного действия – что выбрать в лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа? (результаты систематического обзора и мета-анализа)

Введение.

С 1950-годов для лечения гипергликемии, ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 1 типа, применяется инсулин-изофан (NPH) и инсулин цинк (lente). Однако, в последние годы в клинической практике стали использоваться аналоги инсулина (гларгин, детемир), которые обладают длительным периодом действия и эффективность которых меньше зависит от индивидуальных особенностей пациентов.^[1]

Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что инсулин длительного действия может быть намного эффективнее и безопаснее, чем инсулин промежуточного действия.^{[2, 3]} Несмотря на то, что уже существует систематический обзор на данную тему, он включал только рандомизированные клинические исследования (РКИ), но сравнительные обсервационные исследования не вошли в анализ. В этой связи был проведен мета-анализ и систематический обзор, призванные сравнить между собой препараты инсулина разной продолжительности действия.

Материалы и методы.

В анализ были включены исследования (рандомизированные и обсервационные (когортные)), в которых сравнивались между собой аналоги инсулина – гларгин и детемир, или проводилось их сравнение с инсулином промежуточного действия (NPH и lente) у взрослых пациентов с СД 1 типа.

Первичным исходом был уровень гликированного гемоглобина (A_1c), вторичными – тяжелая гипогликемия, тяжелая гипергликемия, повышение веса, качество жизни пациентов, микроваскулярные и макроваскулярные осложнения, все причины смертности, развитие злокачественных новообразований и стоимость лечения.

Поиск исследований проводился в базах данных Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials вплоть до 8 января 2013 года.

Результаты.

Из 6501 публикации в конечный анализ были включены 27 РКИ со средней продолжительностью от 4 до 104 недель с общим числом пациентов 7496. Большинство из РКИ были мультицентровыми и выполненными в Европе и Северной Америке. 10 из них сравнивали между собой инсулин-гларгин и инсулин- NPH, 11 – инсулин-детемир и инсулин- NPH и 3 – детемир и гларгин.

Доля женщин в исследованиях варьировалась от 21% до 100% (в одном исследовании речь шла только о беременных). Средний возраст включенных в анализ составлял 28-47 лет, средний индекс массы тела (ИМТ) - от 23.1 до 28.0 кг/м², уровень гемоглобина A_1c составлял от 6.9% до 9.5%, а длительность течения СД – 11-27 лет.

10 из опубликованных исследований оценивали стоимость лечения (проведены в Северной Америке и Европе).

Мета-анализ.

По результатам мета-анализа в среднем через 20 недель периода наблюдения назначение только инсулина-NPH один раз в день по сравнению с двукратным применением приводило к повышению уровня гемоглобина A_1c (среднее различие 0.31%, 95% CI 0.02% to 0.60%). Применение гларгина 1 раз в день ассоциировалось со снижением гемоглобина A_1c на −0.39% (95% CI −0.59% - −0.19%) по сравнению с однократной дозой инсулина NPH, детемира 1 раз в день (−0.26%, 95% CI −0.48% - −0.03%) и детемира 1-2 раза в день (−0.36%, 95% CI −0.65% - −0.08%), соответственно.

Через 26 недель применение инсулина-NPH 1 раз в день и детемира 1 раз в день ассоциировалось с более значимым увеличением массы тела по сравнению с использованием инсулина- NPH 2 раза в день (4.64 кг, 3.53-5.75 и 4.04 кг, 3.06-5.02, соответственно).

Больные, получавшие инсулин-детемир 1 или 2 раза в день (среднее различие −5.51 кг −6.56- −4.46), 1 раз в день (−0.60 кг, −1.13 - −0.08) и гларгин 1 раз в день (−5.14 кг, −6.07- −4.21) имели более значимое снижение веса по сравнению с пациентами, которым назначался инсулин-NPH один раз в день.

Тяжелая гипогликемия диагностировалась чаще на фоне двукратного использования инулина-NPH по сравнению с использованием детемира 1 раз в день (OR=0.62, 0.42-0.91).

Через 26 недель периода наблюдения не было получено значимых различий по развитию случаев серьезной гипергликемии у больных, которым назначался детемир по сравнению с теми, кто получал NPH 2 раза в день (RR=5.74, 0.23-140.48).

Не было выявлено статистически значимых различий в смертности на фоне применения детемира и инсулина- NPH на 24 неделе периода наблюдения (OR=0.97, 0.10-9.44; I2=0%).

Через 16 недель не было получено значимых различий в развитии рака поджелудочной железы среди лиц, получавших гларгин 1 раз в день и инсулин- NPH дважды (RR= 0.33, 0.01-8.12). Подобно этому, через 26 недель – результаты оказались схожими при сравнении исходов инсулина-детемира и инсулина-NPH (RR= 1.46, 0.06-35.63).

В среднем через 24 недели исследования качество жизни пациентов не различалось между группами пациентов, получавших гларгин 1 раз в день и между теми, в лечении которых использовался инсулин- NPH согласно опроснику Well-Being Enquiry for Diabetics.

Оценка стоимости лечения показала неоднозначные результаты, согласно одним из них детемир является более дорогим, но более эффективным препаратом, чем инсулин- NPH, согласно другим – менее дорогим, но также более эффективным, такие же противоречивые результаты были получены при сравнении инсулина-NPH с гларгином.

Заключение.

Аналоги инсулина длительного действия, вероятно, превосходят инсулин промежуточного действия по эффективности, хотя различие в уровне гемоглобина A_1c небольшое. Выбор того или иного препарата инсулина должен проводиться согласно предпочтению, стоимости и доступности врачом и пациентов в индивидуальном порядке.

Источник: Andrea C Tricco, Huda M Ashoor, Jesmin Antony, Joseph Beyene, Areti Angeliki Veroniki, Wanrudee Isaranuwatchai, Alana Harrington, Charlotte Wilson, Sophia Tsouros, Charlene Soobiah, Catherine H Yu, Brian Hutton, Jeffrey S Hoch, Brenda R Hemmelgarn, David Moher, Sumit R Majumdar, Sharon E Straus. Safety, effectiveness, and cost effectiveness of long acting versus intermediate acting insulin for patients with type 1 diabetes: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2014; 349. Published 01 October 2014.

Литература.

1. Valensi P, Cosson E. Is insulin detemir able to favor a lower variability in the action of injected insulin in diabetic subjects? Diabetes Metab2005;31:4S34-9.
2. Sanches AC, Correr CJ, Venson R, Pontarolo R. Revisiting the efficacy of long-acting insulin analogues on adults with type 1 diabetes using mixed-treatment comparisons. Diabetes Res Clin Pract2011;94:333-9.
3. Cameron CG, Bennett HA. Cost-effectiveness of insulin analogues for diabetes mellitus. CMAJ2009;180:400-7.