Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из наиболее тяжелых кардиологических заболеваний. Сегодня во всех рекомендациях, обсуждающих диагностику и лечение острой сердечной недостаточности и ХСН [1,2], обозначена необходимость выполнения визуализирующих методов исследования или тестирования на различные биомаркеры.
Однако все чаще появляются данные как о новых возможностях различных методик [3], так и о значении повышения известных биомаркеров и возможности их учета при коррекции терапии [4]. В связи с чем эксперты рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Heart Failure Association of the European Society of Cardiology) подготовили согласительный документ [5], в котором обсудили возможности интеграции данных визуализирующих методов обследования, а также биомаркеров в ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Далее кратко будут представлены основные положения этого документа в соответствии с его разделами.
1. Скрининг сердечной недостаточности
Вероятно, систематический скрининг на наличие ХСН с применением визуализирующих методов/оценки биомаркеров в общей популяции, неэффективен. Проведение скрининга может обсуждаться у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом с целью обнаружения субклинической сердечной недостаточности и старта кардиопротективной терапии.
2. Диагностика
Сегодня диагностика ХСН со сниженной фракцией выброса практически не вызывает вопросов, тогда как оптимизация путей диагностики ХСН с сохраненной/слегка сниженной фракцией выброса все еще обсуждается. Эксперты отметили, что внедрение шкал HFA-PEFF и H2FPEF позволит стандартизировать диагностику ХСН с сохраненной фракцией выброса.
В целом диагностика ХСН с сохраненной фракцией выброса чаще всего требует выявления как структурно-функциональных изменений при визуализирующих методах обследования, так и увеличения BNP/NT-proBNP. При этому диагностика ХСН со сниженной/слегка сниженной фракцией выброса может быть выполнена без исследования на биомаркеры в случае наличия симптомов и/или признаков ХСН, а также снижения фракции выброса при эхокардиографии.
3. Стратификация риска
Уровень натрийуретических пептидов линейно связан с неблагоприятными исходами как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности. С целью стратификации риска у всех амбулаторных пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса эксперты рекомендуют хотя бы однократное определение уровня высокочувствительного тропонина. Так, известно, что значение высокочувствительного тропонина Т ≥18 нг/мл сопряжено с высоким риском смерти от всех причин, сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин вне зависимости от значения фракции выброса левого желудочка, уровня NT-proBNP, возраста, пола, функции почек, а также этиологии сердечной недостаточности. Дополнительно с целью стратификации риска пациентов с ХСН может использоваться определение уровня ST2.
4. Терапия
В нескольких относительно небольших рандомизированных исследованиях изучалась возможность назначения/изменения терапии пациентов с ХСН с ориентацией на данные инструментальных методов (в т.ч. B-линии при ультразвуковом исследовании легких, диаметр нижней полой вены и пр.) или значения биомаркеров. В целом данные этих исследований неоднозначны, в связи с чем необходимо выполнение более крупных рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу.
Известно, что при ХСН с низкой фракцией выброса снижение NT-proBNP менее 1000 пг/л ассоциировано с обратным ремоделированием левого желудочка и лучшим прогнозом. Устойчивое снижение NT-proBNP может стать основанием для снижения интенсивности терапии.
Отдельно подчеркнуто, что даже в случае улучшения значений биомаркеров, а также при восстановлении фракции выброса у пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса не следует отменять стандартную терапию ХСН.
Высокие значения ST2 ассоциированы с повышенным риском внезапной сердечной смерти, что может дополнительно обосновывать имплантацию кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики.
Существующие на сегодня данные не позволяют ориентироваться на результаты каких-либо визуализирующих методов и/или уровни биомаркеров при решении вопроса о необходимости имплантации устройства сердечной ресинхронизирующей терапии.
Источник:
1. Yancy CW, et al. Circulation. 2017;136(6):e137-e161.
2. McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
3. Rivas-Lasarte M, et al. Eur J Heart Fail. 2019;21(12):1605-1613.
4. Felker GM, et al. JACC Heart Fail. 2014;2(5):457-65.
5. Moura B, et al. Eur J Heart Fail. 2021;23(10):1577-1596.