Результаты исследования WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing).
Предпосылкик выполнению исследования
Прием антикоагулянтов считается обязательным (относится к рекомендациям Iкласса) у больных с механическими протезами клапанов сердца и у большинства больных с фибрилляцией предсердий. При выполнении чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ЧВКА) таким больным показан также прием аспирина и клопидогрела. Однако известно, что 3-х компонентная терапия пероральными антикоагулянтами (ПОА), клопидогрелом и аспирином сопровождается увеличением риска развития кровотечения. До последнего времени отсутствовали результаты проспективных исследований, в ходе которых оценивались безопасность 3-х компонентной терапии (ПОА, клопидогрел и аспирин) по сравнению с 2-х компонентной терапией (ПОА и клопидогрел) при наличии показаний к продолжению применения ПАО после выполнения ЧВКА.
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что у больных, перенесших ЧВКА со стентированием, при наличии показаний к продолжению ПОА, прием клопидогрела в сочетании с ПОА имеет преимущества по сравнению с сочетанным приемом клопидогрела, аспирина и ПОА по влиянию на риск развития кровотечений в отсутствиеувеличения риска развития тромбозов.
Структура исследования
Рандомизированное открытое исследование с параллельными группами; продолжительность наблюдения 1 год.
Материал и методы исследования
В исследование включались больные, применяющие ПОА в связи с фибрилляцией предсердий или наличием механического клапанного протеза, которым выполняли ЧВКА со стентированием коронарных артерий. Больных распределяли в группу 2-х компонентной терапии (ПОА и клопидогрель; n=284) и группу 3-х компонентной терапии(ПОА, клопидогрель, аспирин по 80 мг/сут; n = 289). После имплантации голометаллическихстентов и стентов с лекарственным покрытием прием исследуемых препаратов продолжали в течение 1 месяца и 1 года соответственно.
Безопасность терапии оценивали с помощью основного показателя частотыразвития любых кровотечений по классификации TIMI — ThrombolysisinMyocardialInfarction (минимальных, слабовыраженных или тяжелых), а эффективность терапии с помощью дополнительногокомбинированного показателя общей смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, тромбоза стента и повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА.
Основные результаты
В целом в исследование было включено 573 больных (средний возраст 70 лет; 77% мужчин; средний индекс массы тела 28 кг/м2). Голометаллические стенты и стенты с лекарственным покрытием былиимплантированы примерно у 30 и 70% больных соответственно. В течение года в группе 2-х компонентной терапии и группе 3-х компонентной терапии основной показатель частоты развития любых кровотечений достигал 19,5 и 44,9% соответственно (p<0,001). Основной показатель оставался сходным во всех анализируемых подгруппах больных с определенными характеристиками. В группе 2-х компонентной терапии и группе 3-х компонентной терапии частота развития минимальных кровотечений по классификации TIMI составляла 6,5 и 16,7% соответственно; тяжелых кровотечений — 3,3 и 5,8% (p=0,16); частота развития внутричерепных кровоизлияний— 3,0 и 3,0%; кровотечений в месте пункции артерии — 16 и 20%; кровотечений из желудочно-кишечного тракта — 8 и 25%;кожных кровоизлияний — 7 и 30%; кровоизлияний другой локализации — 20 и 48%. В группе 2-компонентной терапии и в группе 3-х компонентной терапии комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМинсульта, тромбоза стента и повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА достигал 11,3 и 17,7% соответственно (p=0,025);причем общая смертностьсоставляла 2,6 и 6,4% (p=0,027), частота развития ИМ — 3,3 и 4,7%(p=0,38); выполнения повторной реваскуляризации в области ранее выполненного ЧВКА — 7,3 и 6,8% (p=0,88); инсульта — 1.1% и 2.9% (p=0,13); тромбоза стента — 1,5 и 3,2% (p=0,17).
Выводы
У больных, получающих ПОА, которым выполняется ЧВКА со стентированием, применение 2-компонентной терапии по сравнению с 3-компонентной снижает частоту развития любых кровотечений.При этом снижение риска кровотечений не сопровождается увеличением частоты тромботических осложнений. Снижение частоты кровотечений в основном отмечалось за счет снижения частоты развития минимальных кровотечений, которые могут бытьклинически незначимыми. Несмотря на возможное снижение смертности на фоне 2-компонентной терапии по сравнению с 3-компонентной, следует отметить, что исследование не обладалодостаточнойстатистическоймощностью для оценки различиймежду группами посмертности; следовательно, отмеченные различия между группами по такому показателю должнытрактоваться с осторожностью.
Источник: Presented by Dr. W. Dewilde at the European Society of Cardiology Congress, Munich, Germany, August 28, 2012.