Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Итак, я буду говорить о том, как меняется качество жизни пациентов, что влияет на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, есть ли связь между прогнозом и теми препаратами, естественно, и самочувствием пациента, а значит, и качеством жизни. Об этом у нас есть возможность поговорить, уважаемые коллеги, и как всегда, я хочу, чтобы это был не монолог. Пожалуйста, включайтесь в дискуссию.
Леонардо да Винчи писал: «Один старик за несколько часов до своей смерти говорил мне, что он не чувствует в себе никакого изъяна, разве только недостаток сил. Итак, сидя на постели в госпитале Санта Мария Новелла во Флоренции, без какого-либо движения и иного какого знака недомогания, отошел он из этой жизни. И сделал я его анатомию, дабы увидать причину столь тихой смерти. И увидал, что произошла она от слабости, вызванной недостатком крови в венах и артериях, питавших сердце. Другие органы нашел я чахлыми, изможденными и иссохшими».
По-видимому, здесь речь шла об атеросклеротическом поражении коронарных артерий или, как мы говорим, об атеросклерозе. Мы приближаемся к истокам ишемической болезни сердца. И конечно, все знают, мы изучали историю медицины, что именно Уильям Геберден дал классическое определение стенокардии. Это произошло в 1768 году на лекции в Королевском терапевтическом колледже. Он охарактеризовал это состояние как ощущение дискомфорта. Нас, конечно, сейчас это не удовлетворяет. Это слово – дискомфорт, требует какой-то более четкой детализации. Что такое дискомфорт? Тогда он описал это, как ощущение дискомфорта в грудной клетке, сопровождающееся чувством удушения и беспокойства.
Ясно сейчас, что механизмом возникновения стенокардии как раз служит так называемое кислородное голодание сердца, которое и выражается или опосредуется в дисбаланс между доставкой кислорода и потреблением кислорода кровью. Совсем недавно мы говорили и о спазме коронарных сосудов. Сейчас, в большей степени, мы говорим, что практически стабильные или нестабильные стенокардии невозможны без атеротравматического события, я имею в виду, без склеротического, скорее, события. Когда происходит атеротромбоз, то это, конечно, острый коронарный синдром, в который входит и нестабильная стенокардия.
Посмотрите, как поэтично описывали эти приступы. Вот, например, характеристика приступа стенокардии, которая дошла до нас. Взгляните, и мы, конечно, узнаем очень многих наших пациентов.
«У человека, казалось бы, цветущего здоровьем, возникает первый приступ. После приема пищи, в полдень или вечером, больной, ускоряя шаг, неожиданно чувствует боль в грудной клетке. Больной считает, что все дело в плохом переваривании пищи. Еще немного ходьбы – и все устранится. Что происходит дальше? Он продолжает двигаться, но боль не проходит, а напротив, усиливается. Боль отдает в плечо, особенно, в левое. Затем опускается вдоль внутренней поверхности той же руки до пятого пальца. В то же время она становится все сильнее, и у больного возникает страх смерти. Он останавливается, и боль постепенно стихает через несколько минут. Но новая попытка идти приводит к повторному появлению боли. Остаток дня и ночи проходит тоже без боли. Бывает, что больной не ощущает никакой боли в течение нескольких дней, недель и даже более длинного периода времени. Почти все забыто, когда вдруг по той же самой причине (при ходьбе, после еды) боль вновь появляется с теми же самыми признаками. На этот раз – значительно интенсивнее».
Вот он, классический приступ стенокардии. Еще раз хочу сказать, это – типичная стенокардия, с которой каждый из нас, наверное, сталкивался. Поэтому, если говорить о характеристике боли при стенокардии, то это, казалось бы, вещи заученные. Но нам порой нет времени очень детально расспросить этот анамнез болевого синдрома, и поэтому надо иногда попросить пациента показать. Например, показать рукой, где болит, и вы увидите, что, скорее всего, это будет движение рукой или кулаком где-то в область груди, то есть это будет, естественно, не точка. Это сжимающий, давящий характер. Это страх или чувство страха смерти. Практически всегда оно сопутствует пациенту с ишемической болезнью сердца. И это довольно-таки большие светлые промежутки и небольшие промежутки, когда боль возникает, и длится она недолго, от трех до пятнадцати минут. Мы знаем, что боли ишемического характера, которые длятся более 20 минут или 30 минут, конечно, наводят нас на мысли об инфаркте миокарда.
Вот существующие рекомендации. На самом деле рекомендаций много. Есть российские рекомендации, есть европейские рекомендации, есть американские рекомендации. Однако российские и европейские рекомендации практически идентичны.
Итак, с чего начинаем, когда возникает приступ стенокардии? А начинаем мы с быстродействующего нитрата, сублингвально, потому что нам надо, во что бы то ни стало, снять боль, а это действительно виртуозно делают короткодействующие нитраты, потому что если сам болевой приступ не купирован, то дальше пойдет каскад очень многих реакций. Например, активация симпато-адреналовой системы, повышение числа сердечных сокращений. Это, естественно, еще больше усугубит ишемию. Поэтому начинаем мы все с тех же добрых, хорошо изученных быстродействующих нитратов, чтобы снять приступ стенокардии.
Затем идут препараты, которые доказали свое влияние на прогноз. Но не забывайте о том, что в рекомендации есть и препараты, которые влияют на качество жизни, которые улучшают качество жизни, которые улучшают симптоматику. Я опять говорю о нитратах.
По поводу препаратов, улучшающих прогноз – это A, B, C, D-кардиолога, аспирин, статин… В общем, очень эффективные ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.
Хочу заметить, что доказательная база говорит нам, что бета-блокаторы мы обязаны назначить пациенту после инфаркта миокарда. Нет такой уж выраженной доказательной базы, во всяком случае, ни одно исследование не показало, что исход у больного с бета-блокатором без перенесенного инфаркта миокарда будет лучше.
При непереносимости, или например (и таких пациентов много), есть брадикардия ишемической болезни сердца. У нас тоже есть выбор. Здесь либо антагонист кальция, блокатор медленных кальциевых каналов, либо и, в принципе, все чаще, практически всегда, мы так ведем пациентов – это пролонгированный нитрат. Еще раз хочу сказать, что мы не должны полностью закрыть глаза на те препараты, которые улучшают симптоматику.
Еще раз давайте пройдемся по этим рекомендациям. Собственно говоря, сегодня моя функция в этом и заключается. Мы сейчас смещаем акценты практически во всех рекомендациях и практически во всех наших советах, смещаем акценты на прогнозы. И мне кажется, вот это вот смещение на прогноз иногда уводит нас от мысли и от действий, что надо помочь пациенту сейчас. Ему надо сейчас облегчить боль, например, или ощущение давления, или там острая ситуация, когда есть кровотечение. Мы действуем как на краткосрочный прогноз, на краткосрочное самочувствие, так и на долгосрочный прогноз и на долгосрочное самочувствие.
Итак, рекомендованная терапия, которая направлена на прогнозы – это контроль давления, глюкозы крови, липидного спектра и прекращение курения. Говоря об ишемической болезни сердца, конечно, мы помним, что есть только два ингибитора АПФ. Я хочу сказать, к сегодняшнему дню, может, завтра будет какое-нибудь исследование, ну, не завтра, а в обозримом будущем, которое еще добавит какой-нибудь ингибитор АПФ. Но пока это два ингибитора АПФ, которые доказали свою эффективность при ишемической болезни – это рами- и периндоприлы.
Рекомендованная терапия, направленная на улучшение прогноза – это класс IIa (B) – ингибиторы АПФ для всех пациентов с ИБС, Клопидогрел и агрессивная липидснижающая терапия статинами для пациентов очень высокого и высокого риска.
Класс IIb (C) – фибраты. Мы знаем, что применение фибратов со статинами не дало чего-то уж очень сильно положительного, исходы не улучшились. И после исследования Accord, мы говорить о том, что ультражесткий контроль, например, уровня артериального давления, особенно снижения дистонического артериального давления и ультражесткий контроль глюкозы крови ничего хорошего для прогноза таких пациентов не приносит. Поэтому все равно решайте сами, и вообще, очень многое в рекомендациях отдано нам на обсуждение, и именно лечащий врач порой принимает решение. Естественно, руководствуясь теми знаниями и опытом, во-первых, клиническим… Или, может быть, во-первых, клиническими рекомендациями, а во-вторых, клиническим опытом, который у него есть.
Но я хочу сказать, что не стоит забывать о той мысли, которую я высказала в начале своего повествования. Это то, что качество жизни, самочувствие пациента, конечно, влияет и на прогнозы. И это не просто мои голословные фразы. Есть много публикаций, есть много исследований, которые говорят, в частности, что, например, смертность зависит от… Не просто от того, что есть стенокардия, не просто от факта, не просто от наличия ИБС. Но смертность зависит и от выраженности стенокардии. И мы видим, что выживаемость при минимальной стенокардии… А что такое минимальная стенокардия? Она редкая. При небольшом количестве приступов стенокардии и не очень интенсивном характере, конечно, выживаемость максимальная. А при тяжелой – посмотрите, пунктирная линия, насколько снижается выживаемость. Этому вторит другое исследование, MERLIN-TIMI 36, результаты были опубликованы в Circulation 2010 года. Посмотрите, вот линия такая, сплошная, это всего лишь один эпизод ишемии миокарда и более. А пунктирная линия, когда человек не ощущает боли за грудиной, и по оси абсцисс, мы видим, что здесь откладываются значения смерти от любой причины и частота развития инфаркта миокарда. Взгляните, насколько статистически достоверно. Чаще инфаркт миокарда развивается тогда, когда пациент испытывает даже один эпизод ишемии в день или же больше. Таких пациентов, опять же, много. И конечно, мы обязаны купировать эти приступы ишемии, не только для того, чтобы улучшить качество жизни и снизить симптоматику, но и улучшить выживаемость пациентов. Поэтому, на мой взгляд, нитраты были, есть и будут. Они останутся. Не только у пациентов со стенокардией, но и с сердечной недостаточностью. Потому что сердечная недостаточность – это, конечно, львиная доля пациентов с ишемической болезнью сердца. Потому что ревматические пороки сердца уходят в прошлое. Слава богу, мы с ними умеем справляться с помощью наших хирургов. Но и ишемической болезни сердца становится, как раз, больше.
По поводу качества жизни есть тоже на что посмотреть. Одно из исследований, которое было опубликовано в кардиоваскулярной терапии и профилактике. Обратите внимание, коротко действующий нитрат, Изокет аэрозоль. Исследователи анализируют кратность приема Изокета аэрозоля и качество жизни больных стенокардией. В исследование включаются 547 пациентов, которые страдают стабильной стенокардией. Изучаются исключительно параметры качества жизни. Я хочу привлечь ваше внимание к основному выводу. Посмотрите, на фоне применения коротко действующих нитратов количество больных с первым/вторым функциональным классом в стенокардии увеличивается. А количество больных, например, с третьим классом стенокардии уменьшается. В общем-то, нас это абсолютно не удивляет. Это абсолютно закономерный процесс.
Что касается, например, пролонгированных форм – такая же ситуация. Это другое исследование, исследование наших авторитетных мастеров кардиологии: академик Беленков, профессор Агеев. Сегодня он у нас тоже выступал. Пролонгированные нитраты FOX позволяют пациентам тоже перейти в более легкие функциональные классы при стенокардии. И это тоже на репрезентативной выборке пациентов продемонстрировано. Поэтому никуда не деться от рекомендованной терапии, которая направлена на уменьшение симптомов ишемии. Возвращаемся к рекомендациям и говорим, что класс один – уровень доказательности В, А, С – это быстродействующие нитраты. Это, понятное дело, бета-адреноблокаторы и это пролонгированные нитраты с антагонистами кальция.
По поводу Ивабрадина. Да, он есть в рекомендациях. Все-таки мне кажется, что вот эта формулировка по поводу непереносимости бета-адреноблокаторов –правильная. Потому что, если повсеместно переходить на Ивабрадин и не пытаться применить бета-адреноблокаторы, то это, конечно, приведет, скорее всего, к тому, что мы научимся их титровать. Гораздо удобнее снизить частоту сердечных сокращений Ивабрадином. Это несколько, скажем так, безопаснее. Но это прогностически без позитивного эффекта будет идти. И опять мы видим, что здесь пролонгированные нитраты и блокаторы медленных кальциевых каналов тоже есть.
Ну, и наконец, когда надо чем-то усилить, что-то дать и пытаться сдвинуть или попытаться каким-то образом подействовать на ацидоз, попытаться подействовать на бета-окисление свободных жирных кислот, то здесь, возможно, будут уместны метаболические препараты. Безусловно, как дополнение к основной антиангинальной терапии.
Почему во мне живет такая вера в нитраты? Я хочу сказать, что на протяжении начала своей научной жизни я занималась этой малой загадочной молекулой и продолжаю ей заниматься. К слову хочу сказать, что вышла вторая монография, в соавторстве с академиком Ивашкиным, которая называется «Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока». Так вот, это самая малоизвестная в биологии молекула, появление которой происходит при действии самого большого, известного в биологии, фермента – синтеза оксида азота. Вообще, это система безумно быстро реагирует на все изменения, которые происходят в организме благодаря тому, что, как я уже сказала, фермент большой, имеет пять различных мест связывания для пяти различных факторов. И при наличии всевозможных кофакторов фермент становится активным, он превращается в активный димер, и эта система становится очень чувствительной буквально ко всем процессам, которые происходят в организме. Ну, и хорошо известно, что поставщиком оксида азота служит L-аргинин. L-аргинин – это то вещество, которое, наверное, будет действовать на все процессы. И мы видим, что происходит реакция с образованием оксида азота и с образованием Цитруллина. Поэтому эндотелиальная функция и целостность эндотелия это, конечно то, к чему мы должны стремиться, и то, о чем мы должны думать смолоду. Потому что нормальный, не пораженный эндотелий – это наш пропуск к тому что, скорее всего, не будет раннего атеросклероза и, скорее всего, не будет процессов, которые характеризуются и артериальной гипертензией и, например, атеротромботическими факторами. И если мы посмотрим на так называемый кардиальный континуум, то мы увидим, что тогда, когда еще не изменена функция, когда еще ничего не видно, когда нет изменений на ЭКГ и когда еще нет нарушения перфузии… Посмотрите, насколько ЭКГ как бы сдвигается, когда уже и перфузия нарушена и функция изменена. А уж боль возникает на достаточно поздних этапах. Именно в ранней стадии мы должны обращать внимание на эндотелиальную функцию.
Сегодня был очень хороший вопрос в самом начале: если так много уделяется значения, внимания эндотелиальной функции, почему же мы ее не введем ни в какие стандарты? У меня есть свое мнение на этот счет. Я хочу сказать, что эндотелиальная дисфункция и функция эндотелия – это понятие, которым мы очень часто спекулируем, и нет надежных методов оценки функция эндотелия. Да, мы может посмотреть нитриты и нитраты в моче и плазме пациентов. Но их уровень очень сильно колеблется в зависимости от, например, диетических рекомендаций и лекарственного режима. Да, мы можем посмотреть с помощью иммуноблота уровень NO-синтазы. Это индуцибельная NO-синтаза или, например, эндотелиальная NO-синтаза. Мы также можем посмотреть соотношение Эндотелина и… Ну, например, оксид азота вообще просмотреть невозможно, это очень короткоживущее соединение, которое живет всего шесть секунд. И мы видим, что образование бляшки и тромбоза, вазоконстрикций – конечно, это все следствия действия этой молекулы.
Мы возвращаемся к ишемической болезни сердца. Атеросклероз или инициация – в этом случае тоже повинна эта малая молекула, оксид азота, поскольку внедрение чрезвычайно малых и инвазивных липопротеидов низкой плотности в субэндотелиальное пространство происходит при содружественной реакции или, наоборот, не реакции образования оксида азота.
Неслучайно была вручена Нобелевская премия, и с 1998 года оксид азота был провозглашен молекулой года. И число публикаций, которое было посвящено этой теме, росло, как снежный ком, и научные коллективы не остались в стороне от этого процесса. Мы, коллектив Первого Московского Университета клиники пропедевтики внутренних болезней, тоже занялись этой темой, это было уже было достаточно давно, с 1999 года мы ведем эту работу. Занимаемся изучением синтеза оксида азота у больных острым инфарктом миокарда. Что такое острый инфаркт миокарда? Это модель острого стресса. И есть постинфарктный кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью. Это модель хронического стресса. То есть мы здесь пытаемся посмотреть поведение роли оксида азота не только как эндогенного вазодилататора, но и как механизма адаптогена. Нам было еще интересно посмотреть оксид азота в содружестве с такой системой адаптации, как белки теплового шока. Мы это сделали. Но я не буду сегодня приводить эти, исключительно научные результаты. Скажу лишь, что есть прямая корреляционная связь между уровнем оксида азота и белков теплового шока.
Вернувшись к нашему исследованию, хочу сказать, что было обследовано 125 больных острым инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом. У 35 больных изучался синтез оксида азота при остром инфаркте миокарда. А у 90 больных как раз это была модель хронической сердечной недостаточности. Обследование проводилось по единому плану. Как я уже сказала, оксид азота очень коротко живущее соединение. Мы его смотрели в виде нитритов и нитратов в моче, плазме и культуральной среде лимфоцитов.
Что оказалось, уважаемые коллеги? Оказалось, что больные с острым инфарктом миокарда по уровню метаболитов NO при поступлении разделились на три группы. Мы не будем запоминать эти значения. Для нас важна эта тенденция. Три группы: с низким уровнем, со средним уровнем и с высоким уровнем метаболитов NO. И, безусловно, вот это разделение поднимало вопрос о возможном соответствии этого уровня, либо низкого, либо среднего, либо высокого и клинической характеристике этого синдрома заболевания острого инфаркта миокарда. И когда мы провели такой статистический анализ, оказалось, что самое тяжелое состояние было у пациентов с острым инфарктом миокарда и низким дефицитом оксида азота. То есть низким уровнем оксида азота в моче и плазме этих больных.
Мы видим на первой таблице, что их характеризовала высокая частота сердечных сокращений. У них было низкое давление, у них была самая низкая фракция выброса, высокий класс Killip. У них была высокая активность кардиоспецифических ферментов и практически у 22% сформировалась острая аневризма. Но каково было наше удивление, когда на модели хронического стресса мы тоже увидели, что эти пациенты характеризуются тоже тремя типами ответов: это низкий уровень, это средний уровень и высокий уровень. То есть модель хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии практически полностью была, как бы, смоделирована снова. Она была очень похожа на то, что мы увидели при остром инфаркте миокарда. Обследование пациентов тоже проводилось по единому плану. Опять же, мы смотрели очень тщательно клиническое состояние пациента – хорошо известная шкала оценки клинического состояния в модификации Вячеслава Юрьевича Мареева и соавторов.
Мы видим здесь распределение больных по параметрам шкалы оценки клинического состояния, которые вошли в это исследование. И видим, что в основном, были пациенты, которые набрали от 12 до 14 баллов по ШОКС. Это были пациенты, в основном, 3-го функционального класса по Нью-Йоркской классификации. Это были пациенты, у которых фракция выброса была где-то от 30 до 39. И что оказалось? Что важно не только содержание метаболитов, конечных метаболитов оксида азота, но и их динамика. Потому что, например, содержание метаболитов оксида азота в суточной моче и плазме в первой группе мы видим, да, в начале… То есть оно меняется на 21 первый день госпитализации.
А когда мы проанализировали эти группы, не только по начальному уровню, но и по динамике, мы тоже увидели, что в первой группе динамика показала снижение уровня конечных метаболитов на 28 сутки. В суточной моче и плазме крови больных второй подгруппы мы тоже видим, так сказать, несколько… Обращаем внимание только на зеленые столбики. Мы видим увеличение и в моче и в плазме. И в третьей группе тоже обращаем внимание только на зеленые столбики, мы видим, наоборот, снижение уровня конечных метаболитов оксида азота в моче и плазме. И снова – соответствие системы генерации оксида азота и клиническому состоянию. И снова подгруппа уже с хронической сердечной недостаточностью и с недостатком оксида азота занимает самое плохое положение. Почему плохое? Да потому, что все эти пациенты относятся к четвертому функциональному классу по Нью-Йоркской классификации. У этих пациентов, опять же, склонность к тахикардии и гипотонии. У них самый высокий балл по ШОКС, у них самая низкая фракция выброса и самое высокое давление в легочной артерии. Собственно говоря, это все параметры, которые характеризуют тяжесть сердечной недостаточности у наших пациентов.
Таким образом, делаем выводы по этому, сугубо научному исследованию. Посмотрите, данные этого исследования практически четко ложатся в те рекомендации, которые есть, и они говорят о том, что совершенно нет никакого основания для того, чтобы сбрасывать или убирать из нашего терапевтического арсенала препараты-нитраты, как некоторые врачи, не совсем хорошо знакомые с рекомендациями, думают.
Оксид азота вовлечен в многокомпонентный ответ организма на развитие острого инфаркта миокарда, и уровень конечных продуктов метаболизма NO в моче и плазме на первый день заболевания можно использовать в качестве дополнительного прогностического критерия течения и прогноза инфаркта миокарда.
Что касается хронической сердечной недостаточности, то здесь мы тоже видим три типа ответа, и так же уровень конечных продуктов метаболизма NO в суточной моче и плазме больных может быть использован в качестве дополнительного прогностического критерия течения этого синдрома. И, кроме того, уровень нитритов и нитратов коррелирует с такими важными характеристиками, которыми мы вообще привыкли характеризовать тяжесть течения сердечной недостаточности, как, например, продолжительность ХСН, тяжесть ХСН, степень выраженности периферических отеков, ЧСС, холестерин липопротеидов низкой плотности, фракция выброса левого желудочка, систолическое давление в легочной артерии и т.д.
Принимая всё это во внимание, я хочу сказать, что в декабре 2012 года группа экспертов Общества сердечной недостаточности собиралась и разработала алгоритм ведения пациентов. Как всегда, функцию суммации всех этих знаний взял на себя профессор Мареев. Это слайд, который делал профессор Вячеслав Юрьевич Мареев. Обратите внимание, мы можем подразделить все препараты на:
- доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН;
- не доказавшие не потому, что они не действуют, а потому что крупных рандомизированных исследований не проводилось, и мы видим, что в группе не влияющих на прогноз при ХСН, но улучшающих симптоматику в определенных клинических ситуациях, стоят, конечно, нитраты класса II b B.
Поэтому вот эти общие свойства органических нитратов:
- венодилатирующий эффект нитратов;
- активация гуанилатциклазы;
- усиление синтеза циклического ГМФ, а значит, и вазодилатация;
- антиагрегантный эффект.
Я предвижу вопрос практикующих врачей: что лучше выбрать – мононитрат или динитрат? На самом деле, конечно, есть класс-эффект, и вообще под этим понятием скрываются очень многие интересные вещи. Об этом можно долго дискутировать. Я хочу сейчас поделиться своей точкой зрения или своим клиническим опытом, как я поступаю в данных ситуациях. Все-таки динитрат – это препарат, который принимается несколько раз в день, и, в частности, Кардикет я бы выбрала, когда обдумывала терапию пожилому коморбидному пациенту, когда я могла бы играть дозой, когда я могла бы играть кратностью применения динитрата – Кардикета. И поэтому пожилой коморбидный пациент – это, наверно, больше динитраты, а молодой пациент с приступами стенокардии, такой забывчивый, – это, наверно, мононитрат. Но еще раз хочу сказать, что никаких рекомендаций по этому поводу нет, это чисто мой совет и мой возможный опыт.
Заканчивая лекцию, я хочу сказать, что было проведено исследование COURAGE. На мой взгляд, очень важное исследование, когда сравнивали таблетки и скальпель. Вот таблетка при ИБС и скальпель при ИБС, имеется в виду – коронарная ангиопластика. Более 2000 пациентов со стабильной стенокардией и коронарным атеросклерозом, которые были выявлены по данным КАГ, были разделены на 2 группы: 1) ЧКВ + оптимальная медикаментозная терапия, или 2) только медикаментозная терапия. Наблюдали за ними более 7 лет. Обратите внимание, не доказал скальпель своих преимуществ. Если наш пациент привержен лечению, если это лечение отражается на прогнозе и улучшает качество жизни, то смертность или летальные исходы должны быть не хуже, чем при применении различных хирургических вмешательств.
Единственное хочу сказать, что этих пациентов в исследовании COURAGE лечили очень хорошо. Они практически все принимали статины в адекватных дозах, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и т.д. Поэтому, возвращаясь к тому пациенту, с которого я начала, наверно, спасти этого пациента было невозможно, но было возможно отсрочить наступление смерти с теми знаниями, которые мы сейчас имеем.