Как физикальное обследование может помочь при дифференциальной диагностике боли в груди?

Физикальное обследование имеет большое значение для дифференциальной диагностики боли в груди. Однако при подозрении на стенокардию напряжения результаты физикального обследования, как правило, соответсвуют норме и, следовательно, бесполезны для подтверждения диагноза. Несмотря на это, при таком обследовании возможны диагностические находки, особенно связанные с факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). При этом в первую очередь обследуется сердечно-сосудистая система. Кроме того, и это является не менее важным, выявляется сопутствующая патология, которая может повлиять на общий прогноз и исход возможной процедуры коронарной реваскуляризации.

Таким образом, при физикальном обследовании могут быть выявлены:

• изменения роговицы (возрастные изменения, липоидная дуга);
• ксантомы;
• ксантелазмы (можно сделать предположение о высоком уровене триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности);
• артериальная гипертензия;
• заболевания периферических сосудов (поражение сонных и бедренных сосудов тесно связано с ИБС);
• двусторонние хрипы в нижних отделах легких;
• аневризма брюшной аорты;
• ритм сердечных сокращений (синусовый или несинусовый).

При исследовании сердца можно выявить причины стенокардии, не связанные с атеросклерозом, такие как заболевания клапана аорты или гипертрофическая кардиомиопатия. Шум трения предполагает наличие поражения перикарда или плевры. Обследование во время приступа стенокардии иногда может выявить ритм галопа S4 и S3, шум регургитации митрального клапана, парадоксальное расщепление S2, двусторонние хрипы в нижних отделах легких или выпячивание передней грудной стенки. При любой перечисленной патологии можно заподозрить ИБС, особенно если после стихания боли симптомы исчезают. Аналогично, вероятность ИБС увеличивается при выявлении атеросклеротического поражения в других бассейнах, например, шума над сонной артерией, ослабленного пульса на артериях стоп или аневризмы брюшной аорты.

В дифференциальной диагностике (Таблица I) боль при пальпации грудино-реберного сочленения является ценным клиническим показателем реберного хондрита: во время осмотра следует локально надавливать на переднюю стенку грудной клетки по стандартной методике. При радикулите шейного отдела движение плеча может вызвать боль, связанную с бурситом. При проведении пальца вниз по спине с надавливанием на кожу можно выявить участки повышенной болевой чувствительности. Они говорят о корешковой боли в грудном отделе позвоночника. Сдавление плечевого сплетения шейным ребром может вызвать такую же боль, как при стенокардии. К другим дифференциальным диагнозам, которые могут быть выявлены путем физикального обследования, относятся артрит плечевого сустава и обызвествление сухожилия плеча.

Таблица I Физикальное обследование при дифференциальной диагностике боли в груди.