К.м.н. Зятенков А.В.: – В своем докладе я хотел бы охарактеризовать другую сторону, так сказать, поражения печени, не вследствие ожирения, а вследствие резкой потери массы тела. Актуальность проблемы обусловлена, прежде всего, высокой распространенностью ожирения. В последнее время это заболевание приняло масштабы эпидемии. За 20 лет его распространенность увеличилась почти в два раза, причем как среди взрослых, так и среди детей и подростков. В настоящее время по данным ВОЗ около половины населения Европы имеет избыточную массу тела и около 30% страдает ожирением.
Ожирение имеет высокое социально-экономическое значение, потому что связано с повышенным риском многих заболеваний различных органов и систем. Прежде всего, следует отметить сахарный диабет 2-го типа, неалкогольную жировую болезнь печени, артериальную гипертонию, другие заболевания сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания.
Это приводит к тому, что риск смерти пациентов с ожирением существенно выше, чем пациентов с нормальной массой тела. Как видно из этого слайда, зависимость смертности от инфаркта миокарда и индексом массы тела почти прямо пропорциональны.
В связи с такой большой экономической и медицинской значимостью ожирения, Всероссийское научное сообщество кардиологов разработало специальные рекомендации по снижению массы тела. В них целями лечения ожирения характеризуются не только умеренное снижение массы тела и ее стабилизация, но также адекватный контроль и снижение риска сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.
В настоящее время оптимальный подход к снижению массы тела – это диеты с умеренным ограничением калорийности, которые позволяют создать энергетический дефицит, при этом не рекомендуется снижать ежедневную калорийность рацион менее 1200 ккал/сутки.
Однако, к сожалению, до сих пор большой популярностью пользуются диеты с очень низкой калорийностью – от 500 до 800 ккал/сутки. Такие диеты могут быть очень вредны для здоровья, и, прежде всего, они оказывают отрицательное влияние на печень.
Владимир Трофимович в утренней секции уже остановился на проблемах поражения печени у пациентов, которые стремятся снизить массу тела до очень низких значений. Они как раз используют такие диеты с очень низкой калорийностью. Следует помнить о том, что использование таких диет не приводит к формированию навыков рационального питания. Они обычно характеризуются плохой переносимостью, частыми побочными явлениями со стороны ЖКТ, нарушениями белкового обмена и электролитного баланса.
Для того чтобы рассмотреть негативное влияние таких диет на здоровье и, в частности, на печень, нужно вспомнить изменения обмена веществ во время голодания. Как видно из этого слайда, показатели основного обмена практически не меняются, хотя резко снижается энергия, полученная за счет окисления углеводов, и это компенсируется повышением количества энергии, которую организм получает за счет окисления жиров и в некоторой степени белков.
Мобилизация энергетических ресурсов организма во время голодания происходит следующим образом. Выраженные изменения гормонального фона приводят к замене основного источника энергии с углеводов на жиры, что способствует активации катаболических процессов – липолиза и протеолиза, а также к повышенному образованию свободных жирных кислот, глицерина, кетоновых тел.
Схематично метаболизм во время голодания можно представить в виде трех основных процессов: липолиз, протеолиз и глюконеогенез. Эти три процесса обеспечивают организм основными питательными веществами во время голодания, которыми являются глюкоза, кетоновые тела и жирные кислоты.
На этом слайде схематично представлены источники питания органов организма во время голодания. Мозг снабжается энергией за счет глюкозы и кетоновых тел, мышцы, прежде всего, за счет жирных кислот, эритроциты – только за счет глюкозы.
А также из этой схемы видно, что печень находится в центре всех изменений обмена веществ во время голодания. Именно на нее ложится основная нагрузка по липолизу и глюконеогенезу. В связи с этим, первым органом который повреждается при неправильной диете, в частности, при резком голодании, является печень.
Для того чтобы избежать таких повреждений, необходимо помнить патогенетический механизм повреждения печени при голодании. Интересно отметить, что он во многом похож с патогенетическим механизмом поражения печени при неалкогольной жировой болезни, про которую рассказывала Ольга Николаевна. Повышение концентрации свободных жирных кислот приводит к активации процессов их β-окисления, образованию кетоновых тел, свободных радикалов и активации процессов перекисного оттеснения липидов, что сопровождается повреждением цитоплазматических и митохондриальных мембран.
Свободные жирные кислоты при большой концентрации в гепатоците могут непосредственно привести к активации апоптоза. Насыщенные жирные кислоты, такие, как пальмитиновая и стеариновая, приводят к активации внутриклеточных механизмов апоптоза за счет стимуляции белков [подсемейства] Bax, повреждению мембран митохондрий, что приводит к активации проталиктических ферментов и аутолизу клетки.
Мононенасыщенные жирные кислоты, такие, как олеиновая кислота, могут привести к активации процессов апоптоза за счет усиления секреции так называемых «рецепторов клеточной смерти» – Fas и TNFR2, и повышению чувствительности этих рецепторов к патетическим сигналам.
Таким образом, при выборе диеты для снижения веса очень важно избежать резкого скачка липолиза, и соответственно, повышения свободных жирных кислот в печени.
Для этого нужно помнить меры предосторожности при снижении веса. Необходимо отказаться от диет с редукцией калорийности менее 1000 ккал/сут.
Также не стоит использовать попеременные диеты, которые подразумевают использование в течение дня блюд из одного продукта. Разгрузочные дни, то есть полный отказ от пищи в течение суток, можно практиковать не чаще одного-двух раз в неделю, и то пациентам, у которых нет признаков поражения печени.
Также необходимо отказаться от использования диет со строгим ограничением углеводов. Именно эти диеты характеризуются наибольшим риском поражения печени. Они вызывают резкое обезвоживание организма, нарушение кислотно-щелочного равновесия, а, кроме того, несмотря на низкое содержание углеводов, уровень липидов в этих диетах в два раза выше нормы, а пищевого холестерина – в 4 раза выше нормы.
Национальные рекомендации комитета экспертов Всероссийского общества кардиологов по снижению веса акцентируют внимание на следующих мерах. Это, прежде всего, ограничение потребления легкоусвояемых углеводов до 10-15 грамм в сутки. При этом нужно полностью отказаться от кондитерских изделий и сладких газированных напитков.
Также очень важное значение имеет ограничение потребления жиров, главным образом, животного происхождения, ограничение крахмалсодержащих продуктов – хлеба, круп, картофеля и макаронных изделий. При этом важно помнить о том, что необходимое достаточное употребление белковых продуктов – до 250-300 грамм в сутки, которые могут компенсироваться за счет мяса, рыбы, птицы, яиц и молочных продуктов.
Возможно употребление большого количества овощей и фруктов, поскольку они низкокалорийные и в тоже время создают чувство сытости. Кроме того, необходимо ограничить прием алкоголя, острых закусок, соусов и пряностей, поскольку они возбуждают аппетит, а также стоит ограничить количество поваренной соли и перейти на частый прием пищи – до 5-6 раз в день, но в небольших количествах. Очень большое значение в лечении ожирения имеет физическая активность. А использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает большее снижение массы тела и препятствует увеличению веса после окончания низкокалорийной диеты, что так же очень важно. Кроме того, положительными моментами физической нагрузки является то, что она способствует уменьшению именно жировой массы в абдоминальной области, что очень важно для многих пациентов. Кроме того, она снижает инсулинорезистентность, увеличивает скорость метаболизма, нормализует липидный спектр.
Помимо диет и физических упражнений важно помнить о том, что существует лекарственная профилактика поражения печени, как во время диет, так и при поражениях печени, вызванных ожирением. Тут основную роль играют фосфолипидные препараты, аминокислоты или их производные (в частности, адеметионин), витамины-антиоксиданты и витаминоподобные соединения, флавоноиды, альфа-липоевая кислота, урсодезоксихолевая кислота.
Из всего многообразия этих препаратов остановлюсь на фосфолипидных препаратах. Их патогенетическое действие заключается в восстановлении структуры мембран гепатоцитов и митохондрий, а также в антиоксидантном действии. Кроме того, очень важный эффект в прогностическом отношении имеет антифиброзный эффект фосфолипидных препаратов, предотвращение аккумуляции коллагена 1-го типа за счет увеличения активности коллагеназы, подавления трансформации жиродепонирующих клеток печени (так называемых клеток Ито) в фибробласты.
Из фосфолипидных препаратов стоит отметить «Резалют», поскольку он обладает двойным действием. Помимо защиты ткани печени от повреждения он позволяет снизить холестерин. К плюсам препарата относится то, что он производится в бескислородных условиях, в виде бесшовных капсул без добавления красителей, стабилизаторов и ароматизаторов, что увеличивает терапевтические возможности и профиль безопасности. Препарат построен на ПНЖК, безкислородные условия производства, имеет оптимизированный состав, т.е. оптимальное соотношение различных видов полиненасыщенных жирных кислот.
Что касается снижения уровня холестерина, то при приеме «Резалюта» оно достигается за счет повышения этерификации холестерина, т.е. повышения образования эфиров холестерина в составе липопротеинов высокой плотности.
Позвольте привести клинический пример, который демонстрирует поражение печени при голодании. Пациентка 45 лет обратилась с жалобами на снижение работоспособности печени, повышенную утомляемость, ноющую боль и тяжесть в правом подреберье после приема жареной или жирной пищи. Из анамнеза обращает на себя внимание малоподвижный образ жизни, а также отягощенный наследственный анамнез. Мать и сестра пациентки страдали ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. При изучении анамеза было выяснено, что пациентке было рекомендовано снижение массы тела, и для этого она по рекомендациям выбрала как раз низкокалорийную диету. По приблизительным оценкам калорийность диеты составляла примерно 500-600 ккал/сутки. Объективное обследование выявило наличие выраженного ожирения с индексом массы тела – 39 кг/м2, а также увеличение печени на 2 сантиметра от края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Ультразвуковое исследование подтвердило увеличение печени (гепатомегалию), выявлена гиперэхогенность печени, что свидетельствуют о жировой инфильтрации. А при биохимическом анализе крови выявлено: синдром цитолиза; повышение АСТ и АЛТ. Интересно отметить достаточно низкий уровень глюкозы, что свидетельствует о том, что пациентка пришла на обследование в то время, когда еще придерживалась низкокалорийной диеты. Пациентке был поставлен диагноз НАЖБП, неалкогольный стеатогепатит, и назначено лечение в виде коррекции диеты, в соответствии с рекомендациями. Также, учитывая поражение печени, которое было доказано подтверждением повышения уровня печеночных ферментов, пациентке была проведена лекарственная профилактика поражения печени препаратом «Резалют» внутрь по 600 миллиграмм 3 раза в день перед едой в течение трех месяцев. В динамическом наблюдении после двух месяцев лечения была отмечена положительная динамика, купирование клинической симптоматики, нормализация уровня печеночных ферментов. Данный клинический пример свидетельствует о важности выбора правильной диеты при снижении веса и об опасности низкокалорийных диет, с резким ограничением энергетического баланса организма в сутки. Кроме того, этот пример подчеркивает важность своевременного и обоснованного применения липидных препаратов, в частности, «Резалюта» для коррекции нарушений функций печени.