Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:
– Следующее сообщение сделает наш молодой ученый, восходящая звезда российской медицинской науки Зятенкова Елена Витальевна. Тема сообщения «Как влияет метаболический синдром на функциональные возможности эндотелия».
Елена Витальевна Зятенкова, врач-терапевт:
– Уважаемые коллеги, сегодня мой доклад посвящен эндотелиальной дисфункции у пациентов с метаболическим синдромом.
Эндотелий представляет собой орган весом 1,5 килограмма. Это непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 километров. Площадь его поверхности равна площади футбольного поля или шести теннисным кортам. Без этих пространственных аналогий тяжело было бы представить, что это тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда, вырабатывающая огромное количество важных биологически активных веществ, является гигантским паракринным органом, распределенным по всему человеческому организму.
Функции эндотелия многогранны. Эндотелий сосудов играет важную роль в регуляции таких процессов, как дилатация сосудов, адгезия тромбоцитов, рост гладкомышечных клеток сосудов. В таблице на слайде приведены гормоны и маркеры нарушений различных функций эндотелия.
Эндотелиальная функция может быть определена как баланс противоположно действующих начал, релаксирующих и конструктивных факторов, антикоагулянтных и прокоагулянтных факторов, факторов роста и их ингибиторов.
Дисфункция эндотелия – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов с другой стороны. На слайде приведены состояния, при которых дисфункция эндотелия является предшественником заболевания, это инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических артерий и синдром обструктивного апноэ сна и другие заболевания.
Эндотелиальная дисфункция проявляется нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации. Ухудшение эндотелий-зависимой вазодилатации обусловлено абсолютным или относительным дефицитом оксида азота. Возникновение дефицита азота вследствие его повышенной инактивации или недостаточной секреции приводит к перестройке сердечной мышцы. Эндотелиальная зависимая вазодилатация играет роль в сосудистом ремоделировании. При эндотелиальной дисфункции увеличивается генерация вазоактивных и мутагенных факторов. Процесс ремоделирования артерий у людей проявляется утолщением комплекса интима-медиа, сужением просвета сосудов, увеличением внеклеточного матрикса. И все это приводит к повышению жесткости сосудистой стенки.
Для оценки функционального состояния эндотелия применяются пробы с реактивной гиперемией. В результате этого метода увеличивается продукция вазоактивных веществ эндотелия.
Наиболее популярный метод в современной медицине – ультразвуковое исследование сосудов. Это наиболее популярный метод инвазивного определения эластичных свойств артериальной стенки.
Оценка скорости пульсовой волны довольно старый метод. Еще в 1929 году в лаборатории Георгия Федоровича Ланга было сделано заключение, что скорость пульсовой волны является наиболее обоснованным и надежным показателем эластичности артериальной стенки. На сегодняшний день существует множество методов оценки скорости пульсовой волны.
Еще одним методом оценки функции эндотелия является оценка микроциркуляции с помощью конъюнктивальной биомикроскопии. Хочу заметить, что конъюнктивальная биомикроскопия в нашей клинике проводится уже на протяжении 20 лет, а в зарубежной медицинской литературе лишь недавно стали появляться результаты исследования с помощью данного метода.
Конъюнктивальная биомикроскопия осуществляется с помощью щелевой лампы с фотонасадкой с последующим микрофотографированием на цифровую фотокамеру. Объект исследования конъюнктива темпорального отдела глазного яблока. В дальнейшем производится оценка полученных снимков.
На слайде мы можем видеть положение врача и пациента при проведении исследования. На другом фото – пример полученного изображения. Мы видим параллельно идущие артериолы и венулы. Наиболее тонкий сосуд – это артериола, наиболее толстый – венула. В норме артериоло-венулярное соотношение составляет 1:2. Также в норме в сосудах не должно быть агрегации эритроцитов и стаза крови.
Таким образом, при конъюнктивальной биомикроскопии мы оцениваем следующие параметры: сосудистые изменения – это сужение артериол, расширение и неравномерность венул, наличие микроаневризмов, оцениваем артериоло-венулярное соотношение. Также мы оцениваем изменение скорости кровотока и агрегацию эритроцитов.
Существует четыре степени агрегации эритроцитов. Первая степень – это агрегация в венулах мелкого порядка, при второй – в венулах среднего порядка, при третьей – в артериолах и венулах среднего порядка, прерывистый ток крови. При четвертой степени агрегация эритроцитов встречается в венулах и артериолах крупного калибра, а также в сосудах выявляется стаз и маятникообразный ток крови.
Также оцениваются и внесосудистые изменения – это отложение липидов в межсосудистом пространстве, диапедез эритроцитов через сосудистую стенку и периваскулярный отек.
Как было сказано выше, данный метод приобретает популярность в медицинской среде. Разрешите представить вам одно из исследований, где применялась конъюнктивальная биомикроскопия. В данное исследование были включены пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени без сахарного диабета, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография коронарных сосудов, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, конъюнктивальная биомикроскопия, оценка липидного спектра и маркеров метаболического синдрома.
Полученные результаты показали, что у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени без наличия гипертонической болезни и сахарного диабета риск ишемической болезни сердца в 2,5 раза выше, чем у пациентов без неалкогольной жировой болезни печени. А изменение артериоло-венулярного соотношения являлось одним из прогностических факторов выявления атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, вне зависимости от наличия метаболического синдрома.
Одним из наиболее распространенных методов оценки скорости пульсовой волны в клинической практике является анализ формы периферической пульсовой волны, иллюстрируемый при помощи пальцевой фотоплетизмографии. На слайде мы видим пример оборудования, с помощью которого проводится данное исследование. При проведении исследования пациент находится в положении лежа на спине, а на указательные пальцы одеты фотоплетизмографические датчики. Далее производится запись пульсовой волны и оценка с помощью специальной программы. На слайде представлен пример патологической пульсовой волны.
При проведении контурного анализа пульсовой волны мы оцениваем следующие параметры: такие как индекс жесткости (индекс жесткости показывает нам степень жесткости крупных сосудов, в норме он составляет 5 метров в секунду); индекс отражения, характеризующий тонус мелких сосудов (в норме он менее 30%); индекс аугментации, который отражает индекс жесткости всех сосудов организма (в норме он должен быть отрицательным); центральное систолическое артериальное давление (это давление в аорте и в крупных сосудах) и амплитуда пульсовой волны. Оценка амплитуды пульсовой волны применяется для оценки функции эндотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией. В норме амплитуда пульсовой волны после окклюзии возрастает более чем в два раза, что свидетельствует о сохраненных функциях эндотелия.
За последние 10 лет накоплено большое количество данных, свидетельствующих о важности определения жесткости сосудистой стенки. Было доказано, что скорость распространения пульсовой волны может служить независимым маркером сердечно-сосудистого риска. А у пациентов с артериальной гипертензией по мере нарастания скорости распространения пульсовой волны увеличивается риск инсультов, общей сердечно-сосудистой смертности. Также доказана негативная прогностическая роль повышения скорости распространения пульсовой волны у пожилых и в популяции в целом.
Причины столь существенной связи между жесткостью сосудистой стенки и прогнозом двояки. С одной стороны повышение жесткости сосудистой стенки ведет к росту центрального давления, что увеличивает нагрузку на жизненно важные органы. С другой стороны жесткость сосудистой стенки отражает процесс атерогенеза в организме.
Лавинообразный рост числа пациентов с метаболическим синдромом привел к тому, что возросло количество трудов о влиянии метаболического синдрома на жесткость сосудистой стенки.
Метаболический синдром – это многообразные проблемы. Он включает в себя повышение артериального давления, изменение липидного и углеводного обмена. С каждым годом метаболический синдром приобретает все новые и новые грани. Это утолщение комплекса интима-медиа, (…) (00:09:08), неалкогольная жировая болезнь печени.
В своих лекциях Оксана Михайловна неоднократно рассказывала о новых компонентах метаболического синдрома, я же остановлюсь на влиянии неалкогольной жировой болезни печени на функцию эндотелия и жесткость сосудистой стенки.
В 2006 году группой итальянских ученых была доказана взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени и толщиной интима-медиа сонных артерий. В данном исследовании толщина интима-медиа коррелировала со степенью гистологических изменений в печени. Другой группой итальянских ученых была показана взаимосвязь между неалкогольной жировой болезнью печени и снижением эндотелий-зависимой вазодилатации. Пациенты в группе с неалкогольной жировой болезнью печени имели значительное снижение эндотелий-зависимой вазодилатации. Это снижение коррелировалось гистологической тяжестью неалкогольной жировой болезни печени.
В 2010 году группа французских ученых показала, что наличие неалкогольной жировой болезни печени приводит к повышению жесткости сосудистой стенки и возрастанию скорости пульсовой волны. У пациентов с метаболическим синдромом неалкогольной жировой болезни печени скорость пульсовой волны возрастает почти в 1,5 раза.
Существуют различные методы коррекции эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудистой стенки. К нефармакологическим методам коррекции относятся диета и физическая нагрузка. Фармакологическое лечение включает в себя ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, статины, тиазолидиндионы, силденафил.
Как нам всем известно, эндотелиальная дисфункция является пусковым звеном атерогенеза. Согласно рекомендациям по лечению атеросклероза основной группой препаратов, влияющих на атерогенез, являются статины.
В зависимости от категории риска перед врачами стоят различные цели при статинотерапии. Статины не только снижают уровень липидов, но и улучшают другие показатели, играющие важнейшую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Это снижение уровня воспаления, улучшение функции эндотелия, антифибротическое действие и другие.
Но при назначении статинов нельзя забывать о противопоказаниях и побочных эффектах. На данном слайде приведены состояния, при которых нужно внимательно относиться к назначению статинов. Как мы видим, наличие неалкогольной жировой болезни печени ограничивает возможность проведения адекватной гиполипидемической терапии, увеличивая сердечно-сосудистые риски. В связи с этим при лечении атерогенной дислипидемии статинами в случае выявления неалкогольной жировой болезни печени целесообразно назначение гепатопротектора, например, полинасыщенных фосфолипид.
Оксана Михайловна в своих лекциях говорила: «Что хорошо для сердца, то хорошо для печени». Мы решили подойти с другой стороны и показать, что хорошо для печени, то хорошо и для сердца, что и послужило предпосылкой для проведения пилотного исследования «Результат». Мы оценивали влияние полинасыщенных фосфолипидов на функцию эндотелия жесткой сосудистой стенки и липидный спектр у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска и дислипидемией. В исследование были включены пациенты старше 35 лет с артериальной гипертензией высокого риска, дислипидемией с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. У всех пациентов при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости был выявлен стеатоз печени. В начале и в конце исследования проводили оценку АЛТ, АСТ и гамма-ГТ. В исследование были включены пациенты с нормальными показателями, а в конце исследования показатели также были в пределах нормы. Всего в исследование было включено 82 пациента. 40 пациентов – в группу аторвастатина и 42 пациента в группу аторвастатина и резалюта. Данный препарат был выбран благодаря высокой гепатопротекторной эффективности и высокому профилю безопасности. В препарате оптимальное соотношение омега-3 и омега-6 жирных кислот, что обеспечивает дополнительное гиполипидемическое действие. Все пациенты получали аторвастатин в дозе 10 миллиграмм и аторвастатин 10 миллиграмм с резалютом в дозе 1800 миллиграмм.
Через три недели проводилась повторная оценка липидного спектра. При недостижении целевых цифр липидов доза аторвастатина была увеличена в два раза. Хочу сказать, что все пациенты получали дополнительную гипотензивную терапию.
Период наблюдения составил 12 недель. В первые сутки при поступлении и при завершении исследования у пациента проводилась оценка контурного анализа пульсовой волны, функция эндотелия и конъюнктивальная биомикроскопия. В обеих группах отмечалось повышение индекса жесткости, что отражает степень жесткости крупных сосудов, индекса отражения, характеризующего тонус мелких сосудов, индекса аугментации.
Хочу вам напомнить, что индекс аугментации в норме отрицательный, а у пациентов он был положительный. У всех пациентов отмечалось увеличение центрального систолического давления, и у всех пациентов была выявлена дисфункция эндотелия. Увеличение амплитуды пульсовой волны у пациентов не достигало нормы, она составляла 1,59 и 1,61. Позвольте напомнить, что норма прироста амплитуды пульсовой волны должна быть более чем в два раза от исходной.
При оценке микроциркуляции были выявлены патологические изменения в виде сужения артериол, расширения венул, венулы были неравномерны и варикозно извиты. Также были выявлены внутрисосудистые изменения агрегации эритроцитов второй-третьей степени стаз крови.
На фоне терапии удалось добиться целевых значений липидограммы. В группе комбинированной аторвастатином и резалютом отмечалось более значимое снижение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности по сравнению с группой аторвастатина.
После проведения курса терапии были получены следующие изменения параметров пульсовой волны. В группе аторвастатина отмечалось достоверное снижение индекса жесткости на 1,04 метра в секунду. Но в группе аторвастатина и резалюта данное изменение составляло 1,5 метра в секунду. В обеих группах отмечалось достоверное снижение индекса аугментации и индекса отражения.
При оценке эндотелиальной функции в обеих группах был выявлен прирост амплитуды пульсовой волны. Но более выраженный прирост амплитуды пульсовой волны отмечался в группе комбинированной терапии аторвастатина и резалюта.
Таким образом, при контурном анализе пульсовой волны у пациентов с метаболическим синдромом определяются специфические изменения, отражающие повышенную жесткость сосудов у таких пациентов. Эти изменения выражаются в повышении индекса жесткости крупных артерий, в повышении индекса отражения и индекса аугментации. При конъюнктивальной биомикроскопии у всех пациентов была выявлена дисфункция эндотелия. В нашем исследовании доказано, что комбинация таких препаратов как статины и резалют обладает более выраженным гиполипидемическим эффектом и положительным влиянием на эндотелиальную функцию и жесткость сосудистой стенки, чем монотерапия статинами. Спасибо.