Стенокардия считается рефрактерной, когда она перестаёт отвечать на медикаментозную терапию, а также при невозможности реваскуляризации миокарда, независимо от того является ли причиной этого состояния остаточная тяжелая дисфункция левого желудочка после предыдущей реваскуляризации, неприемлемый процедурный риск (часто из-за некардиологических болезней) или неблагоприятная анатомия коронарных сосудов как для чрескожного вмешательства, так и для операции.
Распространенность хронической рефрактерной стенокардии, которая определяется как стенокардия в течение более чем 3 месяцев, является высокой: от 30000 до 50000 пациентов/год в Европе. Это показатель даже медленно возрастает в связи с улучшением выживаемости, которая обеспечивается достижениями в медикаментозной терапии и интервенционными методиками.
До постановки диагноза обязательно необходимо проверить? была ли медикаментозная терапия оптимизирована для конкретного пациента. Не существует стандартизированной терапии. Чтобы терапия была эффективной она должна быть индивидуальной. Следует уделить внимание установлению триггеров стенокардии, а также предложить психологическое консультирование тем пациентам, у которых стенокардия вызывается эмоциями. Кардиальная реабилитация может также играть важную роль в достижении контроля над случаями, устойчивыми к медикаментозному лечению.
Были предложены альтернативные и более радикальные методы лечения, однако только немногочисленные рандомизированные двойные слепые исследования были проведены в этом отношении, при этом исследуемые популяции пациентов были небольшими и гетерогенными. Имеющиеся в настоящее время варианты лечения:
- Хирургическая (или чрескожная) лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация
- Усиленная наружная контрпульсация
- Стимуляция спинного мозга
- Чрескожная электростимуляция нервов
- Грудная эпидуральная анестезия
- Левосторонняя симпатическая денервация сердца.
На основании имеющихся в настоящий момент доказательств Американская коллегия кардиологов/Комитет Американской каридологической ассоциации выпустил рекомендацию класса IIa («Совокупность доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности») для хирургической лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации (уровень доказательности А: «данные, полученные из нескольких рандомизированных клинических исследований»), и рекомендацию класс IIb («полезность/эффективность менее хорошо установлена на основании доказательств/мнений») для наружной контрпульсации и стимуляции спинного мозга (уровень доказательности B: «данные, полученные из одного рандомизированного исследования или из не рандомизированных исследований»).
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Лечение; реваскуляризация миокарда; рефрактерная стенокардия.