Каковы относительные преимущества электрокардиографии и визуализации при наблюдении за пациентами после чрескожного коронарного вмешательства?

В настоящее время во всём мире каждый год проводится более миллиона чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), и их количество будет только расти, так как с увеличением опыта ЧКВ кардиологи приобрели большую уверенность в этой процедуре.

Нагрузочное тестирование после ЧКВ проводится с тремя целями:

• Для определения непосредственного результата реваскуляризации (ранняя стадия).
• Для выявления рестеноза как в случаях наличия симптомов, так и их отсутствия (поздняя стадия).
• Для получения информации, необходимой для реабилитации и для возвращения к работе.

Самой важной целью является выявление рестеноза. На фоне роста опыта применения ЧКВ, удручающим является только умеренное улучшение контроля развития повторного стеноза. Рестеноз развивается в 15-50 % случаев первоначально успешного ЧКВ, как правило, в течение первых 6 месяцев и обычно после бессимптомного периода. Важным достижением стало внедрение стентирования, которое снизило частоту возникновения рестенозов до <20%. Значительное дальнейшее снижение может быть связано с активно изучающимися в настоящее время дополнительной медикаментозной терапией и стентов с лекарственным покрытием.

Руководства Американской коллегии кардиологов (АСС)/Американской кардиологической ассоциации (AHA) для нагрузочного тестирования рекомендуют проведение рутинного функционального тестирования после ЧКВ для выявления рестеноза только для отдельных групп пациентов с высоким уровнем риска. В перспективном регистровом исследовании ROSETTA (ROutine versus Selective Exercise Treadmill Testing after Angioplasty registry) Eisenberg et al оценили использование функционального тестирования среди 788 пациентов в 13 центрах в пяти странах. Они обнаружили, что врачи, как оказалось, не придерживались рекомендаций руководств ACC/AHA. Ни по одной из клинических характеристик, определенных руководствами ACC/AHA, не проводилось рутинного функционального тестирования после ЧКВ, и основным фактором, определяющим проведение функциональное тестирование, было расположение центра, в котором пациенту проводили ЧКВ.

Члены этой же команды в Монреале ранее рассмотрели способы применения функционального тестирования после ЧКВ в 89 лабораториях по проведению сердечной катетеризации в Канаде и США. Они обнаружили, что рутинное функциональное тестирование было более распространено в Канаде (62 % по сравнению с 38 %), в то время как стресс-визуализация была более распространенной в Соединенных Штатах (49 % по сравнению с 35 %). В целом, почти половина всех кардиологов (44 %) применяли стратегию рутинного функционального тестирования. Кардиологи, которые использовали указанную стратегию, проводили первый функциональный тест в среднем через 3 месяца после ЧКВ, второй - в среднем через 6 месяцев.

Данные литературы свидетельствуют о том, что все неинвазивные методы для обнаружения рестеноза в значительной степени неинформативны в течение первых месяцев после ЧКВ, в основном из-за высокой частоты ложноположительных результатов. Несмотря на то, что в данной временной точке вероятность повторного стеноза до проведения тестирования является низкой, неинвазивные методы недостаточно надежны как для подтверждения, так и для исключения стеноза. Этот период, следовательно, остается действительно проблематичным для диагностики повторного стеноза. Практикующему врачу, имеющему дело с пациентом с ранними симптомами рецидива, остается только проводить ангиографию, тщательно взвесив все преимущества процедуры по отношению к риску.

С другой стороны, высокая вероятность повторного стеноза перед проведением тестирования от 70 % до 90 % наблюдается у пациентов, которые сообщают о периодически возникающей боли в грудной клетке при нагрузке между 6 и 9 месяцем после успешной ЧКВ. В таких случаях должна рассматриваться потенциальная ценность неинвазивного тестирования. Прямое направление на ангиографию может быть более подходящим, что позволит избавить пациента от этапа неинвазивный диагностики. Если требуется проведение стресс-тестирования, то целесообразно выбрать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) или стресс-эхокардиографию.

Электрокардиография с нагрузкой является нечувствительным предиктором рестеноза, ее чувствительность колеблется в диапазоне от 40 % до 55 % (таблица 1). Это значительно ниже чувствительности ОФЭКТ или стресс-эхокардиографии. Оба этих метода также способны определить место возникновения ишемии, что является важной информацией, в частности, при поражении нескольких сосудов. Использование стресс-эхокардиографии является оптимальным для обнаружения рестеноза у тщательно отобранных пациентов, в частности, у пациентов с поражением одного сосуда и нормальными показателями ЭКГ в покое.

Эффективность электрокардиографии с нагрузочной пробой и визуализации при нагрузке (визуализация перфузии миокарда [MPI] и эхокардиография) также оценивалась для диагностики повторных стенозов у бессимптомных пациентов. Рестеноз вызывает немую ишемию, что ухудшает прогноз. Проведение скрининга является особенно привлекательным в группе пациентов с высоким риском, например, со снижением функции левого желудочка, поражением нескольких коронарных артерий или проксимальной части левой передней нисходящей артерии, остановкой сердечной деятельности в анамнезе, сахарным диабетом, имеющих опасную профессию, субоптимальные результаты ЧКВ. Тем не менее, данные ограничены. Как электрокардиография с нагрузочной пробой, так и визуализация при нагрузке подходят для оценки проходимости сосуда. Как ЭКГ с нагрузкой, так и MPI, подходит для оценки проходимости сосудов. Оба метода имеют высокую прогностическую ценность отрицательных результатов, это означает, что нормальный тест дает очень низкую вероятность повторного стеноза (<5%). С другой стороны, прогностическая ценность положительных результатов электрокардиографии с нагрузкой и MPI при бессимптомном стенозе является низкой.

Таблица 1. Чувствительность, специфичность и точность электрокардиографии с нагрузкой (ЭКГ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) при бессимптомной или клинически явной ишемии.
Источник: Hecht et al (Хехт и др.), 1991.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Диагностика, чрескожное коронарное вмешательство, рестеноз, стресс-тестирование.