В 2013 году AmericanCollegeofCardiologyFoundation и AmericanHeartAssociation опубликовали клинические рекомендации по ведению пациентов с ИМ, сопровождающимся элевацией сегмента ST. Согласно им нефракционированный гепарин с или без ингибитора гликопротеина IIb/IIIa (GpIIb/IIIa) или бивалирудин являются препаратами выбора у больных, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству. При этом у пациентов с высоким риском кровотечений предпочтение следует отдавать назначению бивалирудина [1].
Однако, согласно гайдлайнам EuropeanSocietyofCardiology 2012 года бивалирудину стоит отдавать предпочтение по сравнению с нефракционированным гепарином совместно с ингибитором GpIIb/IIIa, но также можно применять и низкомолекулярный гепарин (с или без ингибитора GpIIb/IIIa) [2].
Учитывая некоторые различия в рекомендациях, был проведен мета-анализ с включением рандомизированных клинических исследований (РКИ), призванный оценить эффективность и безопасность вышеперечисленных терапевтических стратегий.
Материалы и методы.
Вмета-анализвключалисьРКИ, найденныев PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Google Scholar, атакжеРКИ, результатыкоторыхбылиозвученынаконференциях American Heart Association, American College of Cardiology, Society of Cardiovascular Angiography, Intervention, Transcatheter Cardiovascular Therapeutics, European Society of Cardiology, и Euro-PCR (Конгресс European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions), где шларечьосравненииразличныхантикоагулянтовупациентовсИМсподъемомсегмента ST.
Включаемые исследования должны были удовлетворять следующим критериям: сравнивать между собой различные антикоагулянтные стратегии у пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство, число пациентов, входивших в исследование ≥100, пациентам было произведено установление стента и применялась терапия с ингибиторами P2Y12. РКИ, в которых шла речь о тромболитической терапии, применяемой для лечения ИМ, и о пациентах, с ИМ без подъема сегмента ST, исключались из анализа.
Первичными конечными точками исследования являлись: развитие в течение времени нахождения в стационаре или первых 30 дней ишемических событий или серьезных нежелательных кардиоваскулярных событий (смерть, ИМ, инсульт, необходимость в экстренной реваскуляризации). Конечными точками безопасности были кровотечения (как серьезные, так и малые).
Результаты.
По результатам поиска было идентифицировано 22 РКИ с общим числом участников – 22 434.
На фоне применения низкомолекулярного гепарина с ингибитором GpIIb/IIIa была выявлена более низкая смертность по сравнению с нефракционированным гепарином (RR= 0.45, 95% CI, 0.21-0.95) и фондапаринуксом (RR= 0.39, 95% CI, 0.16-0.97).
ИМ произошел в 353 случаях. По сравнению с комбинацией низкомолекулярного гепарина с ингибитором GpIIb/IIIa, применение бивалирудина было ассоциировано со значительным повышением риска развития ИМ (RR=2.94,95% CI, 1.04 -8.33).
По результатам анализа 20 РКИ (n=17 772) было выявлено 394 проведенных реваскуляризаций. При использовании множественной модели сравнении было показано, что по сравнению с нефракционированным гепарином совместно с ингибитором GpIIb/IIIa, применение только нефракционированного гепарина сопровождалось значительным повышением необходимости проведения реваскуляризации (RR=1.42, 95% CI, 1.04-1.92), также как и бивалирудина (RR=1.60, 95%, 1.09 -2.35).
Тромбоз стента произошел у 209 пациентов из 14 949 включенных в анализ (11 РКИ). По сравнению с нефракционированным гепарином, использованном в комбинации с ингибитором GpIIb/IIIa, бивалирудин был ассоциирован со значительным повышением риска развития тромбоза стента (RR= 2.34, 95% CI, 1.03-5.32).
Серьезные кровотечения реже возникали при применении бивалирудина по сравнению с комбинацией нефракционированного гепарина и ингибитора GpIIb/IIIa(RR=0.47, 95% CI, 0.30-0.74) или монотерапии с использованием нефракционированного гепарина (RR=0.58, 95% CI, 0.37-0.90).
Анализ результатов 15 рандомизированных исследований (n=16 508) продемонстрировал, что по сравнению с нефракционированным гепарином, применяемым совместно с ингибитором GpIIb/IIIa, монотерапия нефракционированным гепарином приводит к снижению числа малых кровотечений (RR=0.67, 95%CI, 0.52-0.86), так же как и использование бивалирудина (RR=0.56, 95% CI, 0.43-0.74).
Заключение.
У пациентов, подвергшихся первичному чрескожному коронарному вмешательству, применение нефракционированного гепарина в комбинации с ингибитором GpIIb/IIIa и низкомолекулярного гепарина совместно с ингибитором GpIIb/IIIa более эффективны, чем использование бивалирудина. При этом назначение бивалирудина ассоциировано с более низким риском развития кровотечений.
Источник: Sripal Bangalore, Bora Toklu, Anupam Kotwal, Alexander Volodarskiy, Sahil Sharma, Ajay J Kirtane, Frederick Feit. Anticoagulant therapy during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials in the era of stents and P2Y12 inhibitors. BMJ 2014; 349 (Published 11 November 2014).
Литература.
- O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation2013;127:529-555.
- Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J2012;33:2569-2619.